Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HAJI LALU MEREP, S.Pd.
Umur : 44 tahun
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Loang Sorok – Desa Darmasari
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, bahwa
Instansi kami memiliki dan menguasai sebidang tanah dengan keadaan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :
Desa / Kel. : SEMAYA
Kecamatan : SIKUR
Kabupaten : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat (NTB)

2. LETAK TANAH :
3. BATAS-BATASNYA :
Utara : Perumahan masyarakat
Selatan : Jalan raya
Timur : Perumahan masyarakat
Barat : Perumahan masyarakat

4. PERUNTUKAN
5. RIWAYAT PEROLEHAN TANAH :
a. Diperoleh Sejak Tahun : 1948
b. Dikuasai Sejak Tahun : 1948
c. Cara Perolehannya : Pemberian Hak

6. Tanah tersebut adalah milik Pemerintah Kabupaten Lombok Timur yang dipergunakan dan
dibiayai pemeliharaannya oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tercantum dalam
Daftar Inventaris sejak Tahun 1948 selanjunya kami menyatakan bahwa
pemilikan/penguasan lahan tersebut oleh Instansi kami dengan penggunaan tersebut di atas,
tidak pernah ada pihak lain yang mengajukan keberatan dan tidak menjadi obyek sengketa
dalam bentuk apapun.
7. Namun demikian bilamana dikemudian hari timbul sengketa/tuntutan/gugatan pihak lain
atasnya maka menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Lombok Timur sepenuhnya.

Demikain pernyataan ini dibuat dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Dikpora Semaya, 13 Desember 2012


Kecamatan Sikur Kepala SDN 1 Semaya

M A S N A N, S.Pd. HAJI LALU MEREP, S.Pd.


NIP. 196312311984032171 NIP. 196812311988031157

Kepala Desa Semaya

. M A S R I A D I, S.IP. .
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HAJI LALU MEREP, S.Pd.
Umur : 44 tahun
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Loang Sorok – Desa Darmasari
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, bahwa
Instansi kami memiliki dan menguasai sebidang tanah dengan keadaan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :
Desa / Kel. : SEMAYA
Kecamatan : SIKUR
Kabupaten : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat (NTB)

2. LETAK TANAH :
3. BATAS-BATASNYA :
Utara : Perumahan masyarakat
Selatan : Jalan raya
Timur : Perumahan masyarakat
Barat : Perumahan masyarakat

4. PERUNTUKAN
5. RIWAYAT PEROLEHAN TANAH :
a. Diperoleh Sejak Tahun : 1948
b. Dikuasai Sejak Tahun : 1948
c. Cara Perolehannya : Pemberian Hak

6. Tanah tersebut adalah milik Pemerintah Kabupaten Lombok Timur yang dipergunakan dan
dibiayai pemeliharaannya oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tercantum dalam
Daftar Inventaris sejak Tahun 1948 selanjunya kami menyatakan bahwa
pemilikan/penguasan lahan tersebut oleh Instansi kami dengan penggunaan tersebut di atas,
tidak pernah ada pihak lain yang mengajukan keberatan dan tidak menjadi obyek sengketa
dalam bentuk apapun.
7. Namun demikian bilamana dikemudian hari timbul sengketa/tuntutan/gugatan pihak lain
atasnya maka menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Lombok Timur sepenuhnya.

Demikain pernyataan ini dibuat dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Dikpora Semaya, 13 Desember 2012


Kecamatan Sikur Kepala SDN 1 Semaya

M A S N A N, S.Pd. HAJI LALU MEREP, S.Pd.


NIP. 196312311984032171 NIP. 196812311988031157

Kepala Desa Semaya

. M A S R I A D I, S.IP. .