Format Laporan

Pantau Peserta Silahturahim Proses Belajar/Mengajar dan

Pantau Bereh Disdik Aceh (Jum’at-Sabtu/25-26Kab/Kota
Cabdin/UPTD/Sekolah:…………………………………………… Des 2020)
:……
Cabdin/UPTD/Sekolah:…………………………………………… Kab/Kota……
Status
No Nama Jabatan Hp
H K M
1 MARJONI,S.Pd Kepala Sekolah 085261553447
2 ABU RAHMAN, M.Pd Wakasek Kurikulum 082262386220
3 SYAMSUL BAHRI, S.Pd, S.H Wakasek Kesiswaan 08126910814
Wakasek Sarana/Prasarana
4 KHAIRANI HANUM, SS 085270338325
Wali Kelas XII-IPS
5 MUHAMMAD SYAMSUL, S.Pd Bendahara Sekolah 085261441638
6 MASNA FITRI, S.Pd, M.I.Kom Wakasek Humas 085297408627
7 RUSMINARTI ADMI, S.Pd Wali Kelas XI-IPA 085261616605
8 SAID IDRUS, S.Pd Guru Bidang Studi 082274444555
9 JON PAIDIANTO, S.Pd Wali Kelas X-IPS 085277885805
10 SOFIAN HELMI, S.Ag Wali Kelas XII-IPA-1 085270615827
11 RUSMIDA, S.Pd.I Guru Bidang Studi 085370054803 Foto Peserta
12 MUGIARTI, S.Pd Wali Kelas XI-IPS 081362306480
13 NURLIONO, S.S Guru Bidang Studi
Tampil Layar Vicon
14 IRFAN HASAN Wali Kelas X-IPA-1 082277390578
15 NUR ZAKIYAH KHOIRIYATI,S.Pd. Wali Kelas XII-IPA-2 081329366236
16 SAMSUL BAHRI A, S.Pd Wali Kelas X-IPA-2 082211772422
17 MUHAMMAD RAFI, S.Pd Guru Bidang Studi 085260394959
18 SUHARNI, S.Pd Guru Bidang Studi 082126154309
19 ABDUL KADER, S.Pd Guru Bidang Studi 085260051370
20 RUKAIYAH, S.Pd Guru Bidang Studi 081227115556
21 MULIANI,S.Pd Guru Bidang Studi 082351199693
22 SUSILAWATI, S.Pd Guru Bidang Studi 082361569293
23
24
25
26
27
28
Foto Peserta keseluruh
29 Foto Peserta keseluruh
30
 Rekapitulasi Bergejala COVID-19 dan Kontak Erat
Tanggal : …………………………….. Kab/Kota ……………………..
Jumlah Kontak Erat Status Hasil PCR
Bergejala
No Puskesmas Pendu Nakes Tidak Isolasi Rawat Keterangan
Desa KK ISPA Bergejala Positif Negatif
duk Desa Bergejala Mandiri RS
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst
 Rekapitulasi Bergejala COVID-19 dan Kontak Erat Kapus : …………………................
dr Pkm : 1. …………………..........
Tanggal : ……………………………. 2. .....................................
Puskesmas ……………….………………. - Kab/Kota …………………….. 3. ....................................

Jumlah Kontak Erat Status Hasil PCR Informasi

Bergejala
No Desa Tidak Isolasi Rawat Tele Keterangan
Penduduk KK ISPA Bergejala Positif Negatif Manual
Bergejala Mandiri RS Sehat
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst
 Foto Aktifitas GENCAR 2 COVID -19
Puskesmas ……………….………………. - Kab/Kota ……………………..
Tgl ……..…….. Tgl ……..……..

Foto Foto

Sosialisasi ke Desa Sosialisasi ke Rumah Warga

oleh Petugas Puskesmas oleh Bides/Penjab Desa
Tgl ……..…….. Tgl ……..……..

Foto Foto

Pemantauan Isolasi ke Desa Pemantauan Isolasi ke Rumah Warga

oleh Petugas Puskesmas oleh Bides/Penjab Desa
 Warga Program Isolasi Mandiri dan Rawat di Rumah Sakit PETUGAS DESA :
- Nama : …………………........
Bergejala COVID-19 dan Kontak Erat - HP : .......................................

Tanggal : ……………………………. KAPUS : .................................

Dokter PKM : ........................
Desa ……………….………………. Kec ………………………… Kab/Kota ……………………
Jenis
Kontak Erat Status Hasil PCR Informasi
Umur Kelamin Tanggal Bergejala Keluhan
No Nama NIK No. HP Keterangan
(Thn) ditemukan ISPA Tidak Utama Isolasi Rawat Tele
Lk Pr Bergejala Positif Negatif Manual
Bergejala Mandiri RS Sehat
Jumlah 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
1 Fulana 35 √ 1171095810820002 081168xxxxxx 3-Nov-20 √ Sesak Nafas √ √ √
2 Fulan 45 √ 1171095811780002 081360xxxxxx 2-Nov-20 √ Demam √ √
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst