Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CISOMPET

FORMULIR PERMINTAAN OBAT

SASARAN STOK OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN


NO DESA
06 - 11 12 - 59 Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A
Bufas
bulan bulan Biru Merah Biru Merah Biru Merah

1 Cisompet
2 Panyindangan
3 Depok
4 Cikondang
5 Sukamukti
6 Sindangsari
7 Jatisari
8 Cihaurkuning
9 Neglasari
10 Sukanagara
11 Margamulya

JUMLAH

Kepala Puskesmas Petugas Gizi

H. Moh Apip GS, S.IP, M.Si Apip Apipah, Amd.Kep


NIP. 196680819 198803 1 000 NIP. 19650610 198501 2 001

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

Anda mungkin juga menyukai