PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

PUSKESMAS CISOMPET
Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa meja ½ Biro Kayu dan lemari arsip kepada :

Nama : Deni Irawan, S.Kep

NIP : 19700815 201001 1 005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Ka.Pustu Jatisari

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan meja dan lemari arsip kepada Ka. Pustu Jatisari
2. Ka. Pustu Jatisari menyatakan telah menerima meja dan lemari arsip dari Bendahara barang dalam
keadaan berfungsi dengan baik
3. Ka. Pustu bertanggung jawab sepenuhnya untuk mempergunakan meja ½ Biro Kayu dan lemari arsip
dengan sebaik-baiknya serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Deni Irawan, S.Kep

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001 NIP. 19700815 201001 1 005

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

PUSKESMAS CISOMPET
Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa lemari arsip kepada :

Nama : Iman Ginanjar, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Ka.Pustu Neglasari

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan meja dan lemari arsip kepada Ka. Pustu Pustu Neglasari
2. Ka. Pustu Neglasari menyatakan telah menerima meja dan lemari arsip dari Bendahara barang dalam
keadaan berfungsi dengan baik
3. Ka. Pustu bertanggung jawab sepenuhnya untuk mempergunakan lemari arsip dengan sebaik-baiknya
serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Iman Ginanjar, Amd.Kep

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

PUSKESMAS CISOMPET
Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa lemari arsip kepada :

Nama : Laela Nurhasanah, S.Kep

NIP : 19800915 200801 2 007
Pangkat/Gol : Penata Muda TK / III a
Jabatan : Bendahara Jamkesmas

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan lemari arsip kepada Bendahara Jamkesmas
2. Bendahara Jamkesmas menyatakan telah menerima lemari arsip dari Bendahara barang dalam
keadaan berfungsi dengan baik
3. Bendahara Jamkesmas jawab sepenuhnya untuk mempergunakan lemari arsip dengan sebaik-baiknya
serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Laela Nurhasanah, S.Kep

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001 NIP. 19800915 200801 2 007

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

PUSKESMAS CISOMPET
Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa Meja ½ Biro Kayu dan Lemari Obat kepada :

Nama : Edwin R, Amd.KEp

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Labolatorium

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan Meja ½ Biro Kayu dan Lemari Obat kepada Petugas
Labolatorium
2. Petugas Labolatorium menyatakan telah menerima Meja ½ Biro Kayu dan Lemari Obat dari
Bendahara barang dalam keadaan berfungsi dengan baik
3. Petugas Labolatorium jawab sepenuhnya untuk mempergunakan Meja ½ Biro Kayu dan Lemari Obat
dengan sebaik-baiknya serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………
Mengetahui : 2015
Kepala Puskesmas Cisompet
Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001
Edwin R, Amd.Kep

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

PUSKESMAS CISOMPET
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa meja ½ Biro Kayu dan lemari arsip kepada :

Nama : Yani Cahyani, S.ST

NIP : 19740320 200501 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda TK / III a
Jabatan : Bidan Koordinator

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan lemari arsip kepada Bidan Koordinator
2. Bidan Koordinator menyatakan telah menerima meja ½ Biro Kayu dan lemari arsip dari Bendahara
barang dalam keadaan berfungsi dengan baik
3. Bidan Koordinator jawab sepenuhnya untuk mempergunakan lemari arsip dengan sebaik-baiknya
serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Yani Cahyani, S.ST

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001 NIP. 19740320 200501 2 008

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

PUSKESMAS CISOMPET
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa meja ½ Biro Kayu kepada :

Nama : Aat Sapaat, SKM

NIP : 19730313 199603 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Petugas Promkes

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan lemari arsip kepada Petugas Promkes
2. Petugas Promkes menyatakan telah menerima meja ½ Biro Kayu dari Bendahara barang dalam
keadaan berfungsi dengan baik
3. Petugas Promkes jawab sepenuhnya untuk mempergunakan meja ½ Biro Kayu dengan sebaik-
baiknya serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Aat Sapaat, SKM

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001 NIP. 19730313 199603 1 001

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010

BERITA ACARA PENYERAHAN MABEULEUR

PUSKESMAS CISOMPET
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOMPET
Jl. Raya Cisompet No 570 Cisompet - Garut 44174

Nomor : 081/027/PKM/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT : 873.32.05.14.7.010
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bendahara barang

Menyerahkan Barang Inventaris berupa meja ½ Biro Kayu kepada :

Nama : Yusep Undang Dermawan, S.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Imunisasi

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bendahara barang telah menyerahkan lemari arsip kepada Petugas Imunisasi
2. Petugas Imunisasi menyatakan telah menerima meja ½ Biro Kayu dari Bendahara barang dalam
keadaan berfungsi dengan baik
3. Petugas Imunisasi jawab sepenuhnya untuk mempergunakan meja ½ Biro Kayu dengan sebaik-
baiknya serta dengan penuh tanggung jawab.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisompet, ……………………2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisompet Penerima Barang

H. Moh Apip GS, S.IP, M.SI Yusep Undang Dermawan, S.Kep

Bendahara Barang
NIP. 19680819 198803 1 001

Dindin Jamaludin, AMKL

NRPTT. 873.32.05.14.7.010