F-1.

01
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Stadion Tona Tahuna Telp. (0432) 22616 Kode Pos. 95815

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti " TATA CARA PENGISIAN FORMULIR " pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi 7 1 SULAWESI UTARA

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

Alamat : Kode-Nama Kecamatan 1 0 MANGANITU SELATAN

Kode Pos : RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa 2 0 0 1 KALUWATU

Telepon : Nama Dusun/Kampung/Sebutan lain

DATA KELUARGA

No NAMA LENGKAP Gelar Nomor KTP / Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

1 1 2 3

2 1 2 3

3 1 2 3

4 1 2 3

5 1 2 3

6 1 2 3

7 1 2 3

8 1 2 3

9 1 2 3

10 1 2 3

Atke Akte
No Jenis
Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun lahir Umur Akte Lahir/ Nomor Akte Kelahiran/ Surat Golongan Agama/Kepercayaan Terhadap Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Status Perkawinan Perkawin Nomor Akte Perkawinan/ Tangal Perkawinan *) Cerai/ Nomor Akte Perceraian/ Tangal Perceraian *)
Kelamin (Tahun) Surat Lahir Kenal Lahir Darah Tuhan Maha Esa an/Buku Buku Nikah *) Surat Surat Cerai *)
Nikah Cerai *)
1 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

4 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

5 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

6 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

7 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

8 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

9 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

10 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

Status Kelainan
No Hub. Dlm Fisik & Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Mental
Keluarga

1 0 1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Ketua RT : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui :

Kabupaten Kepulauan Sangihe, **) Camat Manganitu Selatan, Kapitalaung Kaluwatu, Kepala Keluarga,

Nama Ketua RW :

PERNYATAAN : Nama Lengkap : ………………………………………………………………… ………………………………………………………… ELFROIAN M POLOHINDANG

Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan NIP. ………………………………………………………………………
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
CATATAN : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten / Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
 F-1.02

FORMULIR KELENGKAPAN PENCATATAN BIODATA PENDUDUK WNI

1. Nama Lengkap :
2. Nama Gelar Akademis :
a. Dicantumkan di depan nama :
b. Dicantumkan di belakang nama :
3. Nama Gelar Kebangsawanan :
a. Dicantumkan di depan nama :
b. Dicantumkan di belakang nama :
4. Nama Gelar Keagamaan :
5. Pencantuman Gelar dalam Domumen :
Kependudukan (KK dan KTP) :
Tidak Dicantumkan
Dicantumkan
6. Bukti Kepemilikan Gelar Akademis :
a. Gelar Akademis Setingkat Guru Besar :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Pejabat yang Mengesahkan :
b. Gelar Akademis Setingkat S3 :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Rektor yang Mengesahkan :
c. Gelar Akademis Setingkat S2 :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Rektor yang Mengesahkan :
d. Gelar Akademis Setingkat S1 :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Rektor yang Mengesahkan :
e. Gelar Akademis Setingkat Diploma / Akademi :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Rektor yang Mengesahkan :

……………………, ………………………………………20…..

Pemohon,

……………………………………………………………….
(Nama jelas)

CATATAN :
Mohon dilampirkan fotocopy ijazah atau surat keputusan atas
gelar-gelar yang dimiliki dimaksud.
 F-1.05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Perubahan Lainnya
sebutkan ……………………………………………………………………… *)

Adupun perubahannya adalah sebagai berikut

1. Pendidikan Terakhir

Semula : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menjadi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar Perubahan : ……………………………………… No. ………………………………….. Tgl. ……………………….

2. Pekerjaan

Semula : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menjadi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar Perubahan : ……………………………………… No. ………………………………….. Tgl. ……………………….

3. Agama

Semula : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menjadi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar Perubahan : ……………………………………… No. ………………………………….. Tgl. ……………………….

4. Perubahan Lainnya, Sebutkan ……………………………………………………………………………………..

Semula : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menjadi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar Perubahan : ……………………………………… No. ………………………………….. Tgl. ……………………….

Terlampir kami sampaikan fotocopy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………, …………………………………….. 20……..

Yang membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

(………………………………………………………………………..)
KETERANGAN :
*)
Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan
adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-
an biodata penduduk dimaksud
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA: 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : RT RW

a. Desa / Kelurahan Kaluwatu b. Kecamatan Manganitu Selatan

c. Kabupaten / Kota Kepulauan Sangihe d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

Kaluwatu, 2019

Mengetahui :
Camat, Kapitalaung Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG ……………………………………..

PENATA TKT I

NIP. 19690802 199803 1 012

Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn 2 0 1 9

Paraf Petugas
 F-1.16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA :

KECAMATAN :

KELURAHAN / DESA :

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :

3. Nama Kepala Keluarga :

4. No. KK. :

5. Alamat : RT RW

a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten / Kota d. Propinsi

Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama :

7. No. KK. Lama :

8. Alamat Keluarga Lama : RT RW

a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten / Kota d. Propinsi

Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan : 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

10. Jumlah Anggota Keluarga orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

Mengetahui : …………………….., …………………………………………..

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Camat, Kepala Desa / Lurah Pemohon,
Kabupaten Kepulauan Sangihe,

(………………………………………………………….) (………………………………………………………….) (………………………………………………………….) (……………………………………………………..)

NIP. ………………………………………….. NIP. ………………………………………….. NIP. …………………………………………..

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.23

PROPINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa / Kelurahan
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nama Kepala Keluarga :

3. Alamat : RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Propinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon :

5. Nama Pemohon :

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No. KK : 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga :

3. NIK Kepala Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Tanggal Kedatangan :

6. Alamat : RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Propinsi

7. Keluarga Yang Datang

No. NIK Nama Masa Berlaku SHDK

KTP S/D

……………………., ………………………………………………

Petugas Registar, Pemohon,

(……………………………………………………………….) (……………………………………………………………….)

Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas
 F-1.24
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Stadion Tona Tahuna Telp. (0432) 22616 Kode Pos. 95815

PROPINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa / Kelurahan
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat : RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Propinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon :
5. Nama Pemohon :

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No. KK : 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga :
3. NIK Kepala Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Tanggal Kedatangan :

6. Alamat : RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Propinsi

7. Keluarga Yang Datang

No. NIK Nama Masa Berlaku SHDK

KTP S/D

…………….., ……………………………………………..

Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Kepala Desa / Lurah……………………..,

(…………………………………………………………)
NIP. …………………………………………..
 F-1.25

PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 *) MANGANITU SELATAN

DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) KALUWATU

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG : LINDONGAN 1

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 145 / 25 / KK / X / 2018

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 7 1 0 3 1 0 2 3 1 2 1 0 0 0 1 6

2. Nama Kepala Keluarga : WEMPRIET KATILIK

3. Alamat : RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Lindongan 1
a. Desa / Kelurahan Kaluwatu c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

4. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 2 8 1 2 8 8 0 0 0 3

5. Nama Lengkap : DELFIT KATILIK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………………
2. Alamat Tujuan Pindah : Lapango RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Lindongan

a. Desa / Kelurahan Lapango c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

3. Jenis Kepindahan : 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status No. KK : 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Datang

Masa Berlaku
No. NIK Nama SHDK
KTP S/D

1 7 1 0 3 1 0 2 8 1 2 8 8 0 0 0 3 DELFIT KATILIK 0 4

Kaluwatu, 31 Oktober 2018

Petugas Registar, Pemohon,

DAUD BULANGKASE DELFIT KATILIK

Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas
 F-1.26
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Stadion Tona Tahuna Telp. (0432) 22616 Kode Pos. 95815

PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 *) MANGANITU SELATAN

DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) KALUWATU

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG : LINDONGAN 1

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 145 / 25 / KK / X / 2018

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 7 1 0 3 1 0 2 3 1 2 1 0 0 0 1 6

2. Nama Kepala Keluarga : WEMPRIET KATILIK

3. Alamat : Kaluwatu RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Lindongan 1
a. Desa / Kelurahan Kaluwatu c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

4. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 2 8 1 2 8 8 0 0 0 3

5. Nama Lengkap : DELFIT KATILIK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………………
2. Alamat Tujuan Pindah : Lapango RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Lindongan 3

a. Desa / Kelurahan Lapango c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

3. Jenis Kepindahan : 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status No. KK : 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Datang

Masa Berlaku
No. NIK Nama SHDK
KTP S/D
1 7 1 0 3 1 0 2 8 1 2 8 8 0 0 0 3 DELFIT KATILIK 0 4

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai Pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lambat 30 Hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Kaluwatu, 31 Oktober 2018

Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Kapitalaung Kaluwatu,

ELFROIAN M POLOHINDANG
 F-1.27

PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE
KECAMATAN : 1 0 *) MANGANITU SELATAN
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) KALUWATU

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG : Lindongan I

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 145/ /KLWTU/IX/2019

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 7 1 0 3 1 0 2 0 0 3 5 3 2 0 1 1

2. Nama Kepala Keluarga : JOSEP BUDIMAN

3. Alamat : Lindongan I RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Lapango

a. Desa / Kelurahan Lapango c. Kab/Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 6 1 0 5 9 0 0 0 0 1

5. Nama Lengkap : MELKI ANDERSON BUDIMAN

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga :

3. NIK Kepala Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga : MELKI ANDERSON BUDIMAN

5. Tanggal Kedatangan : 1 0 0 9 2 0 1 9

6. Alamat : Lindongan I RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Kaluwatu

a. Desa / Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara

7. Keluarga Yang Datang

Masa Berlaku
No. NIK Nama KTP S/D SHDK
1 7 1 0 3 1 0 6 1 0 5 9 0 0 0 0 1 MELKI ANDERSON BUDIMAN

Kaluwatu, 10 September 2019

Petugas Registar, Pemohon,

ADOLF B. MANUMPIL, S.Kom MELKI ANDERSON BUDIMAN

Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas
 F-1.28
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Stadion Tona Tahuna Telp. (0432) 22616 Kode Pos. 95815

PROPINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :

3. Alamat : RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon :
5. Nama Lengkap :

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No. KK : 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga :
3. NIK Kepala Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Tanggal Kedatangan :
6. Alamat : RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Propinsi
7. Keluarga Yang Datang
Masa Berlaku
No. NIK Nama SHDK
KTP S/D

…………….., ……………………………………………..

Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Kepala Desa / Lurah……………………..,

(…………………………………………………………)
NIP. …………………………………………..
PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 7 *) TAHUNA

DESA / KELURAHAN : 1 0 1 7 *) MANENTE

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG W

Antar Kabuptaen / Kota atau Antar Provinsi
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 7 1 0 3 1 7 2 6 0 3 0 8 1 6 9 6

2. Nama Kepala Keluarga : RUDDY FETDY JHONES MAKANONENG

3. Alamat : Perum Manente Asri

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan Manente c. Kab / Kota

b. Kecamatan Tahuna d. Propinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 7 2 7 0 1 6 7 0 3 0 2

5. Nama Lengkap : RUDDY FETDY JHONES MAKANONENG

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga :

3. NIK Kepala Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Tanggal Kedatangan :
6. Alamat : RT

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
7. Keluarga Yang Datang
No. NIK Nama

……………………., …………

Petugas Registar,

(……………………………………………………………….) (………………………………

Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas
 F-1.34

H DATANG WNI
Provinsi
………..

RT 0 0 8 RW 0 0 4

Kepulauan Sangihe

Sulawesi Utara

3. Nomor KK Tetap
 RW

Masa Berlaku
Nama SHDK
KTP S/D

……………………., ………………………………………………

Pemohon,

(……………………………………………………………….)
 F-1.34

PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 *) MANGANITU SELATAN

DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) KALUWATU

DUSUN / DUKUH / KAMPUN: KAMP KALUWATU

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 7 1 0 3 1 0 3 0 0 4 1 4 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga STEVANUS BARENDS WORABAI

3. Alamat KAMP KALUWATU RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung KALUWATU

a. Desa / Kelurahan KALUWATU c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan MANGANITU SELATAN d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon 9 1 0 1 0 1 1 9 0 9 8 3 0 0 0 2

5. Nama Lengkap STEVANUS BARENDS WORABAI

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………………

2. Alamat Tujuan Pindah JLN AMBON RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / KelurahaKALISUSU c. Kab / Kota NABIRE

b. Kecamatan NABIRE d. Propinsi PAPUA

Kode Pos 9 8 1 8 8 Telepon

3. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status No. KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status No. KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

No. NIK Nama Masa Berlaku SHDK

KTP S/D

1 9 1 0 1 0###9 0 9 8 3 0 0 0 2 STEVANUS BARENDS WORABAI 0 1

2 7 1 0 3 ###
1 4 0 5 9 5 0 0 0 1 IMELDA LIDYA HARIAWANG 0 3
3 7 1 0 2 ###
1 0 0 9 1 4 0 0 0 1 GABRIELLA CHRISTABEL BARENDS WORABAI 0 4

KALUWATU, 18 JUNI 2019

Petugas Registrasi, Pemohon,

ELWENMIZ YULCE ATARA STEVANUS BARENDS WORABAI
 F-1.36

PROPINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 7 *) TAHUNA

DESA / KELURAHAN : 1 0 1 7 *) MANENTE

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. …………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 7 1 0 3 1 7 2 6 0 3 0 8 1 6 9 6

2. Nama Kepala Keluarga : RUDDY FETDY JHONES MAKANONENG

3. Alamat : Perum Manente Asri RT 0 0 8 RW 0 0 4

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan Manente c. Kab / Kota Kepulauan Sangihe

b. Kecamatan Tahuna d. Propinsi Sulawesi Utara

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 7 2 7 0 1 6 7 0 3 0 2

5. Nama Lengkap : RUDDY FETDY JHONES MAKANONENG

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah : 7 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………………

2. Alamat Tujuan Pindah : Jl. Warakas V Gg 6 No. 128 RT 0 0 5 RW 0 0 9

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa / Kelurahan Warakas c. Kab / Kota Kodya Jakarta Utara

b. Kecamatan Tanjung Priok d. Propinsi DKI Jakarta

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan : 1 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status No. KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

No. NIK Nama Masa Berlaku SHDK

KTP S/D
1 7 1 0 3 1 7 2 7 0 1 6 7 0 3 0 2 RUDDY FETDY JHONES MAKANONENG 0 1

…………….., ……………………………………………..

Petugas Registrasi, Pemohon,

(............................................................) RUDDY F. J. MAKANONENG