KODE. F-2.

01

Pemerintah Desa/Kelurahan : KALUWATU Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana

Kecamatan : MANGANITU SELATAN Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : KEPL. SANGIHE Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 2 0 0 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : A L E X A N D E R L I O W

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama : A G R I V I N D E N E L J A Z L I O W
2. Jenis kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : S A N G I H E
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari S E N I N Tgl 1 3 Bln 0 8 Thn 2 0 1 8
6. Pukul : 1 0 1 0
7. Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1 1. 2. 3. 4. satu
9. Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 2 , 8 Kg
11. Panjang bayi : 4 7 Cm

IBU
1. NIK : 7 1 0 3 1 0 6 0 0 7 9 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : J E I N M A K A T I H O
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 2 0 Bln 0 7 Thn 1 9 9 2 Umur 2 6 T A H U N
4. Pekerjaan :
5. Alamat : LINDONGAN IV
a. Desa/Kelurahan KALUWATU c. Kab/Kota KEPULAUAN SANGIHE
b. Kecamatan MANGANITU SELATAN d. Provinsi SULAWESI UTARA
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 2 6 Bln 0 4 Thn 2 0 1 8

AYAH
1. NIK : 7 1 0 3 1 3 0 2 1 1 9 0 0 0 0 1
2. Nama lengkap : A L E X A N D E R L I O W
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 2 Bln 1 1 Thn 1 9 9 0 Umur 2 8 T A H U N
4. Pekerjaan :
5. Alamat : Lindongan IV
a. Desa/Kelurahan KALUWATU c. Kab/Kota KEPULAUAN SANGIHE
b. Kecamatan MANGANITU SELATAN d. Provinsi SULAWESI UTARA

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1. NIK : 7 1 0 3 1 0 1 4 0 9 7 0 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S O N I S H Y N R A K I N A U N G
3. Umur : 4 9 Tahun
4. Jenis Kelamin : 0 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : 8 5
6. Alamat : LINDONGAN IV
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota Sangihe
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara
SAKSI I
1. NIK : 7 1 0 3 1 0 1 8 0 4 8 4 0 0 0 1
2. Nama lengkap : A D O L F B A S T I A N M A N U M P I L
3. Umur : 3 4 Tahun
4. Pekerjaan : 1 8
5. Alamat : LINDONGAN I
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota Sangihe
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara

SAKSI II
1. NIK : 7 1 0 3 1 0 5 1 0 8 8 5 0 0 0 1
2. Nama lengkap : A G N E S S E R I A W A T Y M A H E B U N G
3. Umur : 3 3 Tahun
4. Pekerjaan : 0 2
5. Alamat : LINDONGAN V
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota KEPL. SANGIHE
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi SULAWESI UTARA

Kaluwatu,………………………………… 2019
Mengetahui Pelapor
Kapitalaung Kaluwatu

ELFROIAN M POLOHINDANG SONISHYN RAKINAUNG

 KODE. F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan : KALUWATU Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana

Kecamatan : MANGANITU SELATAN Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : KEPL. SANGIHE Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. satu
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur T A H U N
4. Pekerjaan :
5. Alamat : LINDONGAN
a. Desa/Kelurahan KALUWATU c. Kab/Kota KEPULAUAN SANGIHE
b. Kecamatan MANGANITU SELATAN d. Provinsi SULAWESI UTARA
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn 0 Umur T A H U N
4. Pekerjaan :
5. Alamat : Lindongan
a. Desa/Kelurahan KALUWATU c. Kab/Kota KEPULAUAN SANGIHE
b. Kecamatan MANGANITU SELATAN d. Provinsi SULAWESI UTARA

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : LINDONGAN
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota Sangihe
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : LINDONGAN
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota Sangihe
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi Sulawesi Utara

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : LINDONGAN
a. Desa/Kelurahan Kaluwatu c. Kab/Kota KEPL. SANGIHE
b. Kecamatan Manganitu Selatan d. Provinsi SULAWESI UTARA

Kaluwatu,………………………………… 2021
Mengetahui Pelapor
Kapitalaung Kaluwatu

ELFROIAN M POLOHINDANG ……………………………………………………….