F-1.

15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

Kaluwatu, ……. ………………………...2019

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG ATESLIEN MARTHA TAMALONGGEHE

PENATA TKT I
NIP. 19690802 199803 1 012
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : H E I N T J E A L E X A N D E R M A T U L E S S Y

2. NIK Pemohon : 7 1 7 2 0 5 1 7 0 5 8 9 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : LINDONGAN I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 1 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 7 2 0 5 1 7 0 5 8 9 0 0 0 1 HEINTJE ALEXANDER MATULESSY

0 2 7 1 0 3 1 0 4 6 1 2 8 8 0 0 0 1 DELFIANA SUSANSI MAKAPUAS

0 3 CLARISSA MATULESSY

Kaluwatu, 15 Februari 2019

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG HEINTJE ALEXANDER MATULESSY

PENATA TKT I
NIP. 19690802 199803 1 012
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : M A R T H E N P I N A M A N G U N G

2. NIK Pemohon : 7 1 0 2 1 3 2 1 0 3 7 2 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : Lindongan I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 2 1 3 2 1 0 3 7 2 0 0 0 1 MARTHEN PINAMANGUNG

0 2 7 1 0 2 1 3 7 1 0 5 7 7 0 0 0 2 JULINDA KAKUNSI

0 3 7 1 0 2 1 3 1 0 0 4 9 4 0 0 0 1 AWALUDIN PINAMANGUNG

0 4 7 1 0 2 1 3 3 0 0 7 9 6 0 0 0 1 SUPAYANTO PINAMANGUNG

0 5 7 1 0 2 1 3 2 0 0 6 9 8 0 0 0 1 JUNAIDI PINAMANGUNG

Kaluwatu, 18 Februari 2019

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG MARTHEN PINAMANGUNG

PENATA TKT I
NIP. 19690802 199803 1 012
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : R O B E R T M A S A L A

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 2 4 1 0 6 2 2 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : Lindongan I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 2 4 1 0 6 2 2 0 0 1 ROBERT MASALA

0 2 7 1 0 3 1 0 4 6 0 4 5 8 0 0 0 1 ASMIN MANIKOME

0 3 7 1 0 3 1 0 1 6 0 6 9 5 0 0 0 1 GERALDI MASALA

Kaluwatu, Februari 2019

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

………………………………………………………… ELFROIAN M. POLOHINDANG ROBERT MASALA

NIP…………………………………………....

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : O N I C E L O H O N G S I L I

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 6 1 1 0 7 3 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : LINDONGAN IV RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 6 1 1 0 7 3 0 0 0 1 ONICE LOHONSILI

0 2 7 1 0 3 1 0 2 2 0 9 0 5 0 0 0 1 OLVIAN TADETE

Kaluwatu, Maret

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG ONICE LOHONSILI

PENATA TKT I
NIP. 19690802 199803 1 012
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : H A N S M A N D E R O S

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 1 2 0 7 5 1 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : LINDONGAN I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 1 2 0 7 5 1 0 0 0 1 HANS MANDEROS

0 2 7 1 0 3 1 0 4 3 0 7 5 7 0 0 0 1 ELSI PETONENGAN

0 3 7 1 0 3 1 0 1 8 1 1 7 9 0 0 0 1 NELMAN MANDEROS

Kaluwatu, …………………...……... 2019

Mengetahui :
…………………………………………………. Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

……………………………………………… ELFROIAN M. POLOHINDANG HANS MANDEROS

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : J U L I E T K A T E M U N G

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 0 3 0 1 5 3 0 0 0 2

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : LINDONGN I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 6 0 0 9 5 5 0 0 0 1 SALOMIT ADALING

0 2 7 1 0 3 1 0 3 0 1 2 9 0 0 0 0 2 MISRAYN ADALING

Kaluwatu, Maret 2019

Mengetahui :
Camat Manganitu Selatan Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

HOFNI KATIANDAGHO, SP ELFROIAN M. POLOHINDANG JULIET KATEMUNG

PENATA TKT I
NIP. 19690802 199803 1 012
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : L O I S A K E N D O M B A L A

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 5 3 1 1 3 6 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : Lindongan I RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 5 3 1 1 3 6 0 0 0 1 LOISA KENDOMBALA

0 2 7 1 0 3 1 0 1 7 0 6 9 5 0 0 0 3 JULVER WANGKA

Kaluwatu, 2019

Mengetahui :
……………………………………… Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

…………………………………….. ELFROIAN M. POLOHINDANG LOISA KENDOMBALA

NIP. ……………………………………….

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon : R E N O L P A T U W O S A N T O S A

2. NIK Pemohon : 7 1 0 3 1 0 0 3 0 2 8 3 0 0 0 1

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : Lindongan I Kampung Kaluwatu Kecaatan Manganitu Selatan RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 7 1 0 3 1 0 0 3 0 2 8 3 0 0 0 1 RENOL PATUWO MEDEA

0 2 7 1 0 3 1 0 5 7 0 4 8 6 0 0 0 1 APNIKA MEDEA

MEIDI PATUWO

MENTARI PATUWO

Kaluwatu, 14 OKTOBER 2020

Mengetahui :
……………………………………… Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

…………………………………….. ELFROIAN M. POLOHINDANG RENOL PATUWO SANTOSA

NIP. ……………………………………….

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 1 SULAWESI UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 3 KEPULAUAN SANGIHE

KECAMATAN : 1 0 MANGANITU SELATAN

KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 KALUWATU

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :

3. No. KK. Semula :

4. Alamat Pemohon : RT RW

a. Desa / Kelurahan KALUWATU b. Kecamatan MANGANITU SELATAN

c. Kabupaten / Kota SANGIHE d. Propinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 8 5 4 Telepon

5. Alasan Pemohon : 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

Kaluwatu, 2021

Mengetahui :
……………………………………… Kapitalaung Kampung Kaluwatu Pemohon,

…………………………………….. ELFROIAN M. POLOHINDANG ………………………………………….

NIP. ……………………………………….

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas