MAJELIS DIKTILITBANG MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAMBI

Jalan Kapt. Pattimura Simpang Empat Sipin Jambi-36124 .Telp (0741) 60825 Fax. (0741) 5910532

SURAT PERYATAAN KESALAHAN

NO. /TANGGAL : / / 2018

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

NAMA
NPM KELAS :
Tempat,Tgl Lahir
ALAMAT
NO KENDARAAN NO HP:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah lalai : KEHILANGAN / MENINGGALKAN KUNCI/
MENGHILANGKAN KARTU PARKIR Dan saya berjanji tidak megulangi kesalahan yang telah di perbuat,dan
bersedia menerima sangsi Administrasi sebesar Rp. 10.000,- Tunai.
Demikianlah surat peryataan bersalah ini saya buat tandapa adanya paksaan dan dengan sebenar
benarnya agar di maklumi dan di maafkan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

MENGETAHUI : Jambi, 2019

KABAG RT SATPAM I SATPAM II Hotmat saya,

_________________ ____________ ____________ _____________________

........................................................................................................................................................

MAJELIS DIKTILITBANG MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAMBI
Jalan Kapt. Pattimura Simpang Empat Sipin Jambi-36124 .Telp (0741) 60825 Fax. (0741) 5910532

SURAT PERYATAAN KESALAHAN

NO. /TANGGAL : / / 2018

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

NAMA
NPM KELAS :
Tempat,Tgl Lahir
ALAMAT
NO KENDARAAN NO HP:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah lalai : KEHILANGAN / MENINGGALKAN KUNCI/
MENGHILANGKAN KARTU PARKIR Dan saya berjanji tidak megulangi kesalahan yang telah di perbuat,dan
bersedia menerima sangsi Administrasi sebesar Rp. 10.000,- Tunai.
Demikianlah surat peryataan bersalah ini saya buat tandapa adanya paksaan dan dengan sebenar
benarnya agar di maklumi dan di maafkan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

MENGETAHUI : Jambi, 2019

KABAG RT SATPAM I SATPAM II Hotmat saya,

_________________ ____________ ____________ _____________________