Laporan Singkat

Skrining Disfagia Awal oleh Perawat Terlatih Mengurangi

Laju Pneumonia pada Penderita Stroke
Studi Intervensi Klinis

Christoph Palli, MScN; Simon Fandler, MD; Kathrin Doppelhofer; Kurt Niederkorn, MD; Christian Enzinger,
MD; Christian Vetta, MD; Esther Trampusch; Reinhold Schmidt, MD;
Franz Fazekas, MD; Thomas Gattringer, MD, PhD

Latar Belakang dan Tujuan —Disfagia adalah gejala stroke yang umum dan menyebabkan komplikasi serius seperti aspirasi dan pneumonia.
Skrining disfagia dini dapat mengurangi komplikasi ini. Di banyak rumah sakit, skrining disfagia dilakukan oleh terapis wicara-bahasa yang sering
tidak tersedia pada akhir pekan / hari libur, yang mengakibatkan penilaian disfagia tertunda.

Metode —Kami melatih perawat di departemen neurologi kami untuk melakukan skrining disfagia formal pada setiap pasien stroke akut dengan
menggunakan Gugging Swallowing Screen. Dampak dari skrining disfagia 24/7 (intervensi) selama penilaian menelan oleh terapis wicara-bahasa
selama jam kerja reguler hanya dibandingkan dalam dua periode 5 bulan dengan waktu skrining disfagia, tingkat pneumonia, dan lama rawat inap
sebagai variabel hasil.
Hasil —Secara keseluruhan, 384 pasien (usia rata-rata, 72,3 ± 13,7 tahun; skor rata-rata National Institutes of Health Stroke Scale 3) dilibatkan dalam penelitian.
Kedua kelompok (pra-intervensi, n = 198 versus pasca-intervensi, n = 186) sebanding dalam hal usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan stroke. Waktu
untuk skrining disfagia berkurang secara signifikan pada kelompok intervensi (median, 7 jam; kisaran, 1-69 jam) dibandingkan dengan kelompok kontrol
(median, 20 jam; kisaran, 1-183; P = 0,001). Pasien dalam kelompok intervensi memiliki tingkat pneumonia yang lebih rendah (3,8% berbanding 11,6%; P =
0,004) dan juga pengurangan lama tinggal di rumah sakit (median, 8 hari; kisaran, 2-40 versus median, 9 hari; kisaran, 1-61 hari; P = 0,033).

Kesimpulan Skrining disfagia -24/7 dapat dilakukan secara efektif oleh perawat dan menyebabkan penurunan angka pneumonia. Oleh karena itu,
memberdayakan perawat untuk melakukan skrining samping tempat tidur formal untuk disfungsi menelan pada pasien stroke tepat waktu setelah masuk
Diu
diperlukan jika terapis wicara-bahasa tidak tersedia. ( Stroke. 2017; 48: 2583-2585.
nd
uh DOI: 10.1161 / STROKEAHA.117.018157.)
dar
i
htt Kata kunci: gangguan deglutisi • perawatan • radang paru-paru • stroke
p://
ah
ajo
urn
als
untuk melakukan Gugging Swallowing Screen (GUSS) di samping tempat
D
.or
g
ole ydsafapgatiamteenrjyaedbiapbakdaan kdouma ppliekratsigi tidur pada pasien stroke akut yang dirawat di luar jam kerja SLT. 3 Untuk
h asepriaussiesnepsetrrtoi kaespdiraansi dan
tan menguji keefektifan intervensi semacam itu, kami membandingkan tingkat
gg radang paru-paru. Selain itu, disfungsi menelan telah dikaitkan dengan masa tinggal di
al
pneumonia (hasil primer), waktu skrining disfagia, dan lama tinggal di
rumah sakit yang lama, tingkat penerimaan yang lebih tinggi ke panti jompo, dan
19 rumah sakit (hasil sekunder) antara periode ketika penilaian disfagia
Fe peningkatan biaya perawatan kesehatan. 1
bru pertama dilakukan hanya dengan SLT dan periode. skrining disfagia 24/7
ari Skrining untuk disfagia sebelum asupan cairan atau makanan oral pertama
20 termasuk penerapan GUSS oleh perawat.
21 setelah stroke dapat mengurangi aspirasi / pneumonia dan direkomendasikan
sesuai dengan pedoman klinis terlepas dari tingkat keparahan stroke awal. 1,2

Namun, dalam praktik klinis, skrining disfagia sering dilakukan terutama oleh terapis
wicara-bahasa (SLT), yang tidak tersedia di luar jam kerja reguler dan
terutama pada akhir pekan dan hari libur. Hal ini mengakibatkan skrining
disfagia yang tertunda setelah stroke dan mungkin terkait dengan risiko
komplikasi yang lebih tinggi termasuk pneumonia. 1
Metode
Penelitian dilakukan di Department of Neurology, Medical UniversityGraz, Graz (Austria), yang
bertindak sebagai pusat perawatan stroke primer dan tersier dengan total 98 tempat tidur dan
penggunaan. ≈ 100 perawat dan 6 SLT.

Intervensi
Untuk memperluas skrining disfagia pada pasien stroke di luar jam kerja SLT, kami
Penilaian disfungsi menelan oleh perawat terlatih adalah pilihan lain
melakukan pelatihan komprehensif untuk semua perawat di departemen kami di
dengan keuntungan ketersediaan 24 jam. 2 Karena itu, kami melatih
GUSS. 3 yang direkomendasikan untuk
semua perawat di departemen kami

Diterima 22 Mei 2017; revisi terakhir diterima pada 13 Juni 2017; diterima 15 Juni 2017. Dari Departemen
Neurologi, Universitas Kedokteran Graz, Austria.
Korespondensi kepada Thomas Gattringer, MD, PhD, Departemen Neurologi, Universitas Kedokteran Graz, Auenbruggerplatz 22, A-8036 Graz, Austria. Kirim email ke
thomas.gattringer@medunigraz.at
© 2017 American Heart Association, Inc.

Stroke tersedia di http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STROKEAHA.117.018157

2583
 2584 Stroke September 2017

penilaian disfungsi menelan oleh Austrian Stroke Society. Hal ini menunjukkan
bahwa GUSS, ketika dilakukan oleh perawat, memiliki sensitivitas 100%, Meja. Variabel Demografi, Karakteristik Klinis, dan Hasil
spesifisitas 69%, dan reliabilitas antar penilai yang kuat (k = 0,835). 3 Pelatihan
GUSS (Gambar) terdiri dari bagian teoritis dan praktis dan diawasi oleh SLT
berpengalaman (KD) dan perawat praktik lanjutan (CP). Intervensi Grup Kontrol
Variabel Kelompok n = 186 n = 198 P. Nilai

Usia rata-rata, y 70,4 (± 14,7) 73.7 (± 13.1) 0,093

Rancangan Jenis kelamin laki-laki, n (%) 88 (47,3) 102 (51,5) 0.235

Uji coba sebelum dan sesudah intervensi berfungsi untuk mengevaluasi efektivitas
Skala Rankin Prestroke,
skrining 24/7 untuk disfagia. Pasien yang dirawat di departemen kami dengan 0 (0–5) 0 (0–5) 0,377
median (kisaran)
diagnosis stroke iskemik dari Januari hingga Mei 2015 (sebelum pelatihan perawat)
dimasukkan ke dalam kelompok kontrol. Pasien stroke iskemik yang dirawat di NIHSS, median (kisaran) 3 (0–23) 3 (0–22) 0.429
departemen kami dari Januari hingga Mei 2016 (setelah pelatihan perawat dengan
Bangsal penerimaan
skrining disfagia 24/7) dimasukkan ke dalam kelompok intervensi (Gambar). Pasien
dengan serangan iskemik transien (yaitu, gejala <24 jam tanpa infark pada Unit stroke, n (%) Bangsal 87 (46,8) 90 (45,5) 0,647
neuroimaging) atau pasien yang menerima ventilasi mekanis dikeluarkan. Komite etika
Umum, n (%) ICU Neurologis, 96 (51.6) 102 (51,5) 0,985
dari Medical University of Graz menyetujui penelitian tersebut.
n (%) Disfagia, n (%) 3 (1.6) 6 (3) 0,532

63 (33.9) 81 (40,9) 0.171

Ringan, n (%) 19 (10.2) 27 (13.6) 0.302

Definisi Data
Semua data demografis, klinis, laboratorium, dan radiologi diambil dari rekam Sedang, n (%) 21 (11.3) 21 (10.6) 0.830
medis seperti yang telah dinilai dan didokumentasikan selama perawatan untuk
Parah, n (%) 23 (12,4) 33 (16,7) 0.233
pasien yang diperiksa. Ini secara rutin termasuk review dari pemeriksaan x-ray
dada oleh ahli radiologi. Pneumonia adalah hasil utama dan didefinisikan sesuai Waktu penyaringan, h,
7 (1-69) 20 (1–183) 0,001
dengan kriteria diagnostik yang direkomendasikan untuk pneumonia terkait stroke median (rentang)
tertentu 4 dengan pemeriksaan rontgen dada positif sebagai prasyarat. Hasil
sekunder adalah waktu skrining disfagia dan lamanya tinggal di rumah sakit. Pneumonia, n (%) 7 (3.8) 23 (11.6) 0,004

Keparahan disfagia dinilai sebagai berikut: tidak ada (20 poin GUSS), ringan (15-19 Lama rawat inap,
poin), sedang (10-14 poin), dan berat ( ≤ 9 poin). 3 8 (2–40) 9 (1–61) 0,033
d, median (kisaran)

Kematian di rumah sakit, n (%) 2 (1.1) 12 (6.1) 0,012

ICU menunjukkan unit perawatan intensif; dan NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.

Diu
nd Evaluasi Statistik
uh Kami menggunakan IBM SPSS Statistics 23 untuk analisis statistik. Tes
dar
i Kolmogorov-Smirnov menilai normalitas distribusi data. Kelompok dibandingkan dengan χ Hasil Pasien
htt 2 tes (untuk data nominal), Mann-Whitney U test (untuk variabel yang tidak terdistribusi Waktu untuk skrining disfagia dikurangi menjadi rata-rata 7 (kisaran, 1-69) jam
p://
ah normal), atau tidak berpasangan t pada kelompok intervensi dibandingkan dengan 20 (kisaran, 1-183) jam pada
ajo tes (untuk variabel kontinu terdistribusi normal).
urn kelompok kontrol ( P = 0,001). Pasien dalam kelompok intervensi memiliki tingkat
als
.or pneumonia yang lebih rendah (3,8% berbanding 11,6%; P = 0,004) dan
g Hasil pengurangan lama tinggal di rumah sakit (8, kisaran, 2-40 versus 9, kisaran, 1-61
ole
h Secara total, 384 pasien dengan usia rata-rata 72,3 ± 13,7 tahun dan skor rata-rata hari;
tan
gg National Institutes of Health Stroke Scale 3 (kisaran, 0-23) dimasukkan dalam P = 0,033) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Semua pneumonia pada kedua
al
19 penelitian ini. Secara keseluruhan, disfagia didiagnosis pada 144 pasien (37,5%). kelompok hanya terjadi pada pasien dengan diagnosis disfungsi menelan. Kematian
Fe
bru di rumah sakit juga lebih rendah pada pasien yang menerima skrining awal oleh
ari Kelompok intervensi terdiri dari 186 pasien, dan 198 pasien perawat (Tabel).
20
21 sebagai kontrol. Tidak ada perbedaan mengenai usia, jenis kelamin,
dan tingkat keparahan stroke antara kedua kelompok. Kehadiran dan Diskusi
keparahan disfagia menurut GUSS juga sebanding antara pasien
Dalam studi intervensi klinis ini, kami menunjukkan bahwa pelatihan perawat
stroke dalam periode intervensi dan kontrol (Tabel). untuk melakukan skrining disfagia formal pada pasien stroke dan dengan
demikian menawarkan penilaian menelan 24/7 menyebabkan tingkat
pneumonia yang lebih rendah dan juga mengurangi lamanya rawat inap
dibandingkan dengan pengujian disfagia standar. dengan SLT selama jam kerja
rutin saja. Hal ini mendukung anggapan bahwa deteksi disfagia yang tepat
waktu mendorong strategi profilaksis terhadap aspirasi seperti status nihil per
os dan pemberian selang nasogastrik dan dengan demikian dapat mengurangi
laju pneumonia. Asumsi ini diperkuat oleh 2 penelitian terbaru yang
menunjukkan bahwa ada hubungan respon-dosis antara keterlambatan skrining
disfagia dan peningkatan frekuensi pneumonia pada pasien stroke akut. 1,5

Angka. Desain studi. APN menunjukkan perawat praktik tingkat lanjut; GUSS,
Gugging Swallowing Screen; dan SLT, terapis bicara-bahasa. * Di luar jam kerja
Bertentangan dengan pekerjaan kami, studi ini dan lainnya didasarkan pada registri
reguler saat SLT tidak tersedia.
dan dibatasi oleh (1) kurangnya skrining sistematis
 Palli dkk
untuk disfungsi menelan pada sebagian besar pasien atau (2) informasi
yang tidak lengkap tentang metode / protokol skrining disfagia.
Meskipun skrining disfagia dengan pendekatan yang berbeda termasuk GUSS
direkomendasikan dalam pedoman klinis, namun hanya ada sedikit bukti untuk
efektivitas intervensi ini mengenai ukuran hasil seperti pneumonia. Selain itu, data
tentang penerapan protokol skrining disfagia yang dilakukan oleh perawat masih
kurang. 2,6 Dengan tidak adanya kesepakatan umum tentang alat skrining terbaik
untuk perawat, kami memutuskan untuk menggunakan GUSS karena
direkomendasikan oleh masyarakat stroke nasional kami dan memiliki sensitivitas
tinggi untuk setiap disfungsi menelan, yang seharusnya meningkatkan keamanan
skrining yang tidak terspesialisasi. Batasan potensial dari GUSS mungkin adalah
spesifisitasnya yang relatif rendah yang dapat menyebabkan pemblokiran asupan
oral yang tidak perlu termasuk obat-obatan penting. Namun, karena semua pasien
dengan dugaan disfagia kemudian dilihat oleh SLT, kesalahan klasifikasi tersebut
hanya akan berlangsung dalam waktu yang relatif singkat dan seharusnya tidak
menimbulkan masalah besar.
Menariknya, pasien dalam kelompok intervensi juga memiliki masa tinggal yang
lebih singkat di rumah sakit dan mengurangi kematian jangka pendek di rumah sakit.
Meskipun hasil ini tidak diharapkan, dapat diperkirakan bahwa klarifikasi status
menelan yang lebih cepat juga mempercepat kerja diagnostik secara keseluruhan
dan mengarah ke normalisasi yang lebih cepat dari situasi terutama pasien dengan
konfirmasi menelan normal. Khususnya, lama rawat inap dapat bervariasi karena
berbagai alasan termasuk tingkat keparahan kecacatan, komplikasi lain, atau
dukungan keluarga / sosial. Juga, perbedaan yang diamati dalam kematian tentunya
perlu diinterpretasikan dengan hati-hati, dan data yang tersedia tidak memungkinkan
Diu
nd untuk secara jelas menghubungkan temuan ini dengan penurunan tingkat
uh pneumonia karena kami tidak memiliki bukti pasti penyebab kematian pada semua
dar
i pasien.
htt
p://
ah
ajo
urn
als Ada beberapa batasan pekerjaan kami yang terutama disebabkan oleh desain
.or studi single-center dan nonrandomized. Namun, prosedur pengacakan tampaknya
g
ole tidak layak untuk pertanyaan penelitian kami, dan kami memasukkan setiap pasien
h 89. doi: 10.1159 / 000445299.
tan stroke berturut-turut dalam periode studi masing-masing untuk meminimalkan
gg
al potensi bias seleksi. Juga, tidak ada perubahan signifikan lainnya dalam diagnosis
19
Fe atau pengobatan yang terjadi antara 2 periode penelitian termasuk kebiasaan
bru
komedi. Inilah mengapa kami juga abstain dari perbandingan rinci dari kedua
ari
20 kelompok perlakuan termasuk
21
Skrining Disfagia oleh Perawat di Stroke Akut 2585
faktor risiko vaskular, pengobatan, temuan neuroimaging, dan komorbiditas.
Namun, baik kelompok kontrol dan intervensi sebanding mengenai variabel
demografis dan klinis utama. Karena kami mengandalkan data yang telah dinilai
sebelumnya termasuk interpretasi foto rontgen dada pada saat perawatan
pasien, kami harus menghindari bias peneliti tetapi mungkin telah meremehkan
tingkat pneumonia. Namun, tingkat disfagia dan pneumonia yang rendah pada
pasien kami dengan tingkat keparahan stroke ringan secara keseluruhan
dibandingkan dengan penelitian lain. 7
Akhirnya, hasil kami perlu dikonfirmasi di pusat dan kohort lain, dan
informasi tambahan dari pengujian instrumental seperti fibreendoscopic atau
evaluasi videofluoroscopic dari menelan harus dimasukkan dalam penelitian
selanjutnya.
Pengungkapan
Tidak ada.
Referensi
1. Bray BD, Smith CJ, Cloud GC, Enderby P, James M, Paley L, dkk; Kolaborasi SSNAP.
Hubungan antara keterlambatan skrining dan penilaian disfagia setelah stroke akut, dan
risiko pneumonia terkait stroke. J Neurol Neurosurg Psikiatri. 2017; 88: 25–30. doi:
10.1136 / jnnp-2016-313356.
2. DonovanNJ, Daniels SK, Edmiaston J, Weinhardt J, SummersD, Mitchell PH; Dewan
Asosiasi Jantung Amerika tentang Keperawatan Kardiovaskular dan Dewan Stroke.
Skrining disfagia: mutakhir: konferensi undangan yang dilanjutkan dari Simposium
Keperawatan Mutakhir, Konferensi Stroke Internasional 2012. Stroke. 2013; 44: e24 –
e31. doi:
10.1161 / STR.0b013e3182877f57.
3. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen
A, dkk. Skrining disfagia di samping tempat tidur untuk pasien stroke akut: Gugging
Swallowing Screen. Stroke. 2007; 38: 2948–2952. doi: 10.1161 / STROKEAHA.107.483933.
4. Smith CJ, Kishore AK, Vail A, Chamorro A, Garau J, Hopkins SJ, dkk. Diagnosis
pneumonia terkait stroke: rekomendasi dari Pneumonia di Stroke Consensus Group. Stroke.
2015; 46: 2335–2340. doi: 10.1161 / STROKEAHA.115.009617.
5. Al-Khaled M, Matthis C, Binder A, Mudter J, Schattschneider J, Pulkowski U, dkk; untuk
QugSS II Group. Disfagia pada pasien dengan stroke iskemik akut: skrining disfagia dini
dapat mengurangi pneumonia terkait stroke dan meningkatkan hasil stroke. Cerebrovasc
Dis. 2016; 42: 81–
6. Fedder WN. Review protokol keperawatan berbasis bukti untuk penilaian disfagia. Stroke. 2017;
48: e99 – e101. doi: 10.1161 / STROKEAHA.
116.011738.
7. Joundi RA, Martino R, Saposnik G, Giannakeas V, Fang J, Kapral MK. Prediktor dan
hasil skrining disfagia setelah stroke iskemik akut. Stroke. 2017; 48: 900–906. doi:
10.1161 / STROKEAHA.
116.015332.