KUESIONER PENELITIAN KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAKAN DI UPT. RSU. HJ ZUBAEDAH BANTILAN

Kode Responden:

1 Bagaimana menurut anda, mengenai citarasa makanan (aroma, penampilan, tekstur, dan variasi menu) yang disajikan ?
a Puas
b Kurang puas
Jika kurang puas, apa alasan anda ? Saran :

2 Bagaimana menurut anda, mengenai sikap dan penampilan petugas saat menyajikan makanan ?
a Puas
b Kurang puas
Jika kurang puas, apa alasan anda ? Saran :

3 Bagaimana menurut anda, mengenai peralatan makan (kebersihan, bentuk, dan jenis) yang digunakan ?
a Puas
b Kurang puas
Jika kurang puas, apa alasan anda ? Saran :

4 Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan ?

a Puas
b Kurang puas
Jika kurang puas, apa alasan anda ? Saran :

Enumerator : Tanggal : Tanda tangan:

 SURVEY SISA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
DI UPT. RSU. HJ ZUBAEDAH BANTILAN

FORMULIR ASUPAN MAKANAN RUMAH SAKIT/COMSTOCK

KODE RESPONDEN :

% Sisa Makanan Konversi Zat Gizi

Berdasarkan Sisa Makanan
Waktu Nama Berat
Makan Masakan Awal (gr)
E (Kcal) P (gr) L (gr) KH (gr)
0% 25% 50% 75% 100%

Nasi/BB/BS
L. Hewani
Pagi
L. Nabati
Sayuran
Kue
Snack
Teh manis
Nasi/BB/BS
L. Hewani
Siang L. Nabati
Sayuran
Buah
Kue
Snack
Teh manis
Nasi/BB/BS
L. Hewani
Malam
L. Nabati
Sayuran
TOTAL ASUPAN ZAT GIZI
STANDAR RUMAH SAKIT
% ASUPAN ZAT GIZI
Keterangan : Habis Tidak habis
Enumerator: Tanggal: / / Tanda Tangan:

Sumber: Dwiyanti, et. Al (2004)

Keterangan :
1. Pengisian data dilakukan oleh peneliti/enumerator
2. Kolom persen (%) hidangan yang habis dikonsumsi diisi dengan memberikan tanda (√) sesuai hasil estimasi
a. 0% Jika makanan habis
b. 25% Jika sisa makanan 1/4 porsi
d. 50% Jika sisa makanan 1/2 porsi
e. 75% Jika sisa makanan 3/4 porsi
f. 100% Jika makanan utuh (tidak ada yang dikonsumsi)
 SURVEY KETEPATAN DIET
DI UPT. RSU. HJ ZUBAEDAH BANTILAN

KODE RESPONDEN :

PERMINTAAN DIET DIET YANG

DARI RUANG PERAWATAN DITERIMA OLEH PASIEN
NASI
DIET BIASA BUBUR
BUBUR SARING, JUS

Enumerator: Tanggal : Tanda Tangan:

 KUESIONER DATA UMUM PASIEN

Bulan :
KODE RESPONDEN :
TANGGAL PELAKSANAAN :

Identitas Pasien

1 Nama :
2 No. Rekam Medik :
3 Umur :
4 Alamat :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pekerjaan :
8 Agama :
9 Ruang Perawatan :
10 Kelas Perawatan :
11 Lama Perawatan :
12 Diagnosa Medis :
13 Tanggal Masuk :
 SURVEY KETEPATAN WAKTU PENYAJIAN MAKANAN/MINUMAN
DI UPT. RSU. HJ ZUBAEDAH BANTILAN

KODE RESPONDEN :

STANDAR WAKTU MAKANAN SAMPAI

WAKTU MAKAN
DISTRIBUSI MAKANAN KEPADA PASIEN
PAGI 06.30 - 07.30
SIANG 11.00 - 12.00
MALAM 17.00 - 18.00

ENUMERATOR: TANGGAL: TANDA TANGAN: