PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR (LAYAK)

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PERPIPAAN

NO

DENGAN POMPA

DENGAN POMPA

(PDAM,BPSPAM)
PENAMPUNGAN
NO

TERMINAL AIR
TERLINDUNG

TERLINDUNG
BANGUNAN

SUMUR GALI

SUMUR GALI

SUMUR BOR

PERPIPAAN

PERPIPAAN
NON PDAM
DEPOT AIR
AIR HUJAN
MATA AIR

MINUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 √
2 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
20 √
21 √
22 √
23 √
24 √
25 √
26 √
27 √
28 √
29 √
30 √
 31 √
32 √
33 √
34 √
35 √
36 √
37 √
38 √
39 √
40 √
41 √
42 √
√

TOTAL
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI
YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT)

JAMBAN JAMBAN
SHARING/ SEHAT SEMI SEHAT
KOMUNAL PERMANEN PERMANEN
(JSSP) (JSP)
NO DESA (…………..) RT

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

SARANA SARANA SARANA

1 2 4 5 6
1 RT 01
2 RT 02
3 ….

TOTAL
 PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

TTU YANG ADA

SARANA
SARANA PENDIDIKAN
DESA (………) KESEHATAN JUMLAH
NO TEMPAT
RT PASAR TTU YANG
IBADAH
ADA
PUSKESMAS/P
SD/MI SMP/MTs SMA/MA
USTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 RT 01 0
2 RT 02 0
0
0
0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)

TPM YANG ADA

MAKANAN
DESA (……) JAJANAN/
NO RUMAH
RT JASA BOGA MAKAN/
DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
RESTORAN
MAKANAN
JAJANAN

1 2 3 4 5 6 7
1 RT 01 0
2 RT 02 0

JUMLAH 0 0 0 0 0