PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN MEGALUH
DESA KEDUNGREJO
Jl. Semangka No. 14 Dusun Kedung Desa Kedungrejo
Kode POS : 61457

BERITA ACARA
SERAH TERIMA INVENTARIS BARANG
Nomor : 400 / / 415.59.13 / 2021

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ……………… tahun ……………… kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing - masing :

1. Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan barang inventaris kepada pihak kedua dan pihak kedua
telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :

No Nama Barang Volume Keterangan

1 APBDes Th. 202…

Dengan ketentuan:

1. Pihak kedua menggunakan barang untuk kepentingan dinas;

2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang diterima,
3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan
bendahara barang/Pihak Pertama;
4. Pihak kedua mengembalikan barang yang telah diterima kepada bendahara barang/Pihak
Pertama apabila terjadi alih tugas pada penerima/pihak kedua.

Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

…………………. ………………….
Mengetahui,
Kepala Desa Kedungrejo

………………………..