Nomor : Istimewa Ulim, 14 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu ) Berkas Kepada Yth.

Hal : Permohonan Pensiun BUP KPP BUPATI PIDIE JAYA
Cq. Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab. Pidie Jaya
Di –
Meureudu
Dengan hormat,

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRI, SKM

NIP : 19620825 198603 1 008
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Dalam / 25 Agustus 1962
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Ulim
Unit Kerja : Puskesmas Ulim
Alamat Sekarang : Gampong Ulee Gle Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya
Alamat Pensiun : Gampong Blang Dalam Kec. Bandar Dua Kab. Pidie
Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti Dengan Hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dan Kenaikan Pangkat Pengabdian dengan hak pensiun terhitung
mulai 25 Agustus 2020 karena memasuki Batas Usia Pensiun.

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya sampaikan :

a. Daftar Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
b. Foto Copy sah SK CPNS (80%)
c. Foto Copy sah SK PNS (100%)
d. Foto Copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
e. Foto Copy sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
f. Foto Copy sah Konveksi NIP Baru
g. Foto Copy sah Karpeg dan Karsu
h. Foto Copy sah Surat Nikah
i. Foto Copy sah Susunan Daftar Keluarga (KK)
j. Foto Copy sah SKP 2 Tahun terakhir
k. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang/Berat
l. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana
m. Foto Copy KTP, NPWP, Kartu Taspen dan Rekening Bank
n. Pas Photo Warna Ukuran 3x4 cm sebanyak 6(enam) lembar

2. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diproses sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Pemohon

YUSRI, SKM
NIP. 19620825 198603 1 008