PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2016 Ulim , 09 Mei 2016

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Murni Binti Ubit

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rizki Kamalia. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor
Ulim, Nomor : B / 63/ V / 2016. Tanggal 09 Mei 2016, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah
:

Nama : MURNI BINTI UBIT

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Balee Ulim / 03 Juli 1979
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Balee Ulim Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
- Pasien mengeluh pusing dan nyeri setelah rambutnya di jambak
- Ditemukan memar dibagian kepala atas sebelah kanan dengan diameter 4 x 1 cm
- Luka lecet dibagian lutut kiri dengan diameter 2 x 1,5 cm
- Luka memar dibagian lutut kiri dengan diameter 5 x 6 cm

II.Pemeriksaan dalam :
-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Luka memar di bagian kepala dan bagian lutut kiri

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. RIZKI KAMALIA

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Telp. 0644-545059 Fax. 0644-545075 Ulim Kode Pos 24187

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2016 Ulim , 02 Agustus 2016

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Irawati Binti Mahyeddin

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor
Ulim, Nomor : B / 08 / VII / 2016. Tanggal 28 Juli 2016, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah
:

Nama : IRAWATI BINTI MAHYEDDIN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Grong - Grong Capa / 07 Juli 1984
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Grong - Grong Capa Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
- Mengeluh sakit kepala sejak kepala terpukul
- Tidak ditemukan bekas luka pada kulit kepala

II.Pemeriksaan dalam :
-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Kekerasan yang tidak mengganggu fungsi sehari-hari

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
Nip. 19840316 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Telp. 0644-545059 Fax. 0644-545075 Ulim Kode Pos 24187

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2016 Ulim , 02 Agustus 2016

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Mahyeddin Bin Jamil

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor
Ulim, Nomor : B / 10 / VII / 2016. Tanggal 28 Juli 2016, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah
:

Nama : MAHYEDDIN BIN JAMIL

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Grong - Grong Capa / 1950
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Grong - Grong Capa Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
- Tidak Mengeluh nyeri pada bekas luka / pukulan
- Tidak ditemukan bekas luka pada lengan

II.Pemeriksaan dalam :
-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Kekerasan yang tidak mengganggu fungsi sehari-hari

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
Nip. 19840316 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Telp. 0644-545059 Fax. 0644-545075 Ulim Kode Pos 24187

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2016 Ulim , 24 November 2016

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Rifaldi Bin Zulfikar

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor
Ulim, Nomor : B / 09 / XI / 2016. Tanggal 24 November 2016, bertempat di Kecamatan Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut
diatas adalah :

Nama : RIFALDI BIN ZULFIKAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 25 November 2008
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Dayah Leubue Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien mengeluh nyeri disekitar bahu kiri bagian belakang
* Pemeriksaan fisik :
- Tampak luka memar pada bahu kiri bagian belakang dengan ukuran 7 x 1 cm.
- Nyeri tekan pada memar

II.Pemeriksaan dalam :
-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Luka memar pada bahu kiri bagian belakang dengan ukuran 7 x 1 cm akibat trauma tumpul

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
Nip. 19840316 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA
BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Telp. 0644-545059 Fax. 0644-545075 Ulim Kode Pos 24187

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2017 Ulim , 09 Februari 2017

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Samsul Bahri

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor
Ulim, Nomor : B / 02 / II / 2017. Tanggal 08 Februari 2017, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : SAMSUL BAHRI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Dayah Leubue/ 01 Juli 1989
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Gampong Dayah Leubue Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien Bisu ( Tidak Dapat Berbicara )
* Pemeriksaan fisik :
- Bengkak pada bibir atas
- Tampak bekas jahitan di bibir atas sebanyak 3 jahitan
- Ukuran bengkak / Oedem 1,5 cm

II.Pemeriksaan dalam :
-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Bengkak pada bibir atas ± 1,5 cm akibat trauma tumpul

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
Nip. 19840316 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2018 Ulim, 14 Juli 2018

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Muliani Binti Usman

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rizki Kamalia. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim,
Nomor : B / 05 / VII / 2018. Tanggal 09 Juli 2018, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie
Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : MULIANI BINTI USMAN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Keude / 10 Desember 1993
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Blang Rheu Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala bagian depan
* Pemeriksaan fisik :
- Memar di kepala bagian depan ukuran 2 cm,
- Nyeri tekan

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Memar di kepala bagian depan 2 cm akibat trauma tumpul

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. RIZKI KAMALIA

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2018 Ulim, 14 Juli 2018

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Ajrin Binti Abdullah

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rizki Kamalia. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim,
Nomor : B / 06 / VII / 2018. Tanggal 09 Juli 2018, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie
Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : AJRIN BINTI ABDULLAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Blang Baro / 20 Juni 1974
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Blang Baro Kec. Bandar Baru Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian telinga kiri
* Pemeriksaan fisik :
- Tidak ada Bengkak
- Tidak ada Memar
- Nyeri Tekan

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Nyeri tekan dibagian telinga kiri akibat trauma tumpul

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. RIZKI KAMALIA

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2018 Ulim, 11 Oktober 2018

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Jannaton Binti Jalil

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rizki Kamalia. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim,
Nomor : B / 06 / X / 2018. Tanggal 11 Oktober 2018, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie
Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : JANNATON BINTI JALIL

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Grong-Grong Capa / 01 Juli 1979
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Grong Grong Capa Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien datang dengan keluhan KDRT
* Pemeriksaan fisik :
- Luka Lecet dileher bagian Kanan ± 2 cm
- Luka Cakar dileher ± 5 cm dileher sebelah kiri
- Benjolan dikening sebesar telor puyuh

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Nyeri tekan dibagian leher dan kening akibat trauma tumpul

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. RIZKI KAMALIA

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2019 Ulim, 13 Juni 2019

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Sri Fariani Binti Fakcruddin

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Khalidatul Hanum. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim
Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim,
Nomor : B / 02 / VI / 2019. Tanggal 12 Juni 2019, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie
Jaya, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : SRI FARIANI BINTI FAKRUDDIN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sabang / 09 Juli 1978
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Grong Grong Capa Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien datang dengan keluhan KDRT
- Pasien mengeluh sakit dipergelangan tangan kiri dan nyeri di bahu kanan
* Pemeriksaan fisik :
- Luka memar dipergelangan tangan kiri
- Luka cakar ± 0,5 cm ditangan kiri

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Sakit dipergelangan tangan kiri dan nyeri dibahu kanan akibat KDRT

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. KHALIDATUL HANUM

NIP. 19860614 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2020 Ulim, 27 Januari 2020

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Nasruddin Bin Mahmud

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim, Nomor : B /
03 / I / 2020/Reskrim. Tanggal 24 Januari 2020, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya,
telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : NASRUDDIN BIN MAHMUD

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Beunot / 28 Juni 1979
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Mesjid Ulim Baroh Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien mengeluh nyeri pada bekas gigitan
* Pemeriksaan fisik :
- Tampak bekas luka di lengan kanan bagian dalam
- Tampak bekas luka gigitan lengan bawah kiri
- Tampak bekas luka gigitan pada dada bagian kiri atas

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Tampak beberapa luka bekas gigitan akibat gigitan manusia

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
NIP. 19840316 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jln. T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085273959595, Email : puskesmas.ulim@gmail.com

Nomor : /PUSK-UL/PJ/2020 Ulim, 03 Juni 2020

Lampiran : -
Perihal : VISUM ET REPERTUM
a/n : Nasruddin Bin Mahmud

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Deviana. Dokter Puskesmas Ulim Kec. Ulim Kabupaten
Pidie Jaya, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Sektor Ulim, Nomor : B /
03 / VI / 2020/Reskrim. Tanggal 03 Juni 2020, bertempat di Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya,
telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut permintaan tersebut diatas adalah :

Nama : SARJANI BIN NASRUDDIN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Tijien Daboh / 09 September 2002
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Tijien Daboh Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya.

Korban telah di identifikasi dengan :

Hasil Pemeriksaan :

I. Pemeriksaan Luar :
* Keluhan :
- Pasien mengeluhkan nyeri disekitar hidung
- Pasien mengatakan beberapa saat yang lalu terdapat darah yang keluar dari hidung
* Pemeriksaan fisik :
- Tampak luka lecet pada bagian atas hidung
- Tampak area di sekitar hidung bagian atas bengkak
- Tampak bekas darah di kedua lubang hidung
- Nyeri tekan pada area hidung

II. Pemeriksaan dalam :

-Tidak dilakukan.

Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan dapat di ambil kesimpulan bahwa :
 Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan mengalami :
- Trauma tumpul pada hidung

Demikian saya uraikan dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai dengan KUHP.

Dokter Yang Memeriksa,

dr. DEVIANA
NIP. 19840316 201412 2 001