Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bila terdapat kekeliruan dikemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi (Sebagai laporan)