ASUHAN KEBIDANAN PADA .....

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Kebidanan Pada.... "............................................................................." mahasiswa atas

nama :

Nama : ...................................................................
NIM : ...................................................................

Telah disahkan pada tanggal :.............................................................................................

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

..................................................... .....................................................
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Kehamilan

2. Teori Kehamilan

3. Proses Kehamilan

4. Tanda dan Gejala Kehamilan

5. Dst...
 TINJAUAN KASUS

Format Askeb ANC Fisiologis dan Patologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Alasan datang
Kunjungan pertama kunjungan ulang

3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

5. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalina persalina kehamilan JK BB PB
n n n

c. Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke …. Dengan usia kehamilan …….bulan
ANC TM I : ……….. kali
Keluhan.................................................................................
Hasil pemeriksaan...................................................................
Terapi …………………..................................................................
Penyuluhan yg didapat:..........................................................
ANC TM II : ……….. kali
Keluhan.................................................................................
Hasil pemeriksaan...................................................................
Terapi …………………..................................................................
Hasil pemeriksaan………………………………………………………………………
Penyuluhan yg didapat:
ANC TM III : ……….. kali
Keluhan...................................................................................
Hasil pemeriksaan...................................................................
Terapi …………………..................................................................
Penyuluhan yg didapat:.........................................................

TT yang pernah didapat :

T1 : tgl………………………
T2 : tgl………………………
T3 : tgl………………………
T4 : tgl..…………………….
T5 : tgl………………………

Status TT : T…...............

Gerak anak sejak ……… bulan, gerak 24 jam terakhir ……………kali

6. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
 1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………

7. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th

8. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

9. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

10. Perilaku kesehatan

Jamu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok:………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras:………………………………………………………………………………………………….

11. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Sebelum Hamil Selama Hamil
Kebiasaan

Nutrisi Makan Makan

Minum Minum
Keluhan

Eliminasi BAB BAB

BAK BAK
Keluhan

Istirahat

Personal
Higiene

Aktivitas

Seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
 Kesadaran :
Cara berjalan :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
Tinggi Badan : cm
BB Tgl…………….. : kg
BB sekarang Tgl…………… : kg
Lila : cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Anus :..........................................................................................................
Ekstremitas
Atas :……………………………………………………………………………………………………………
Bawah :……………………………………………………………………………………………………………

b. Palpasi
Leher :
Dada :
Perut :
Leopold I:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold II:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold III:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV:……………………………………………………………………………………………………………

Variasi :
Mc. Donnald : TFU ……… cm

TBJ :…………………………………………………………………………………………………………….

Ektremitas bawah:
Kaki kiri/kaki kanan: oedema +- /+ -

c. Auskultasi
Dada
- Jantung
- Paru
 Punctum maximum:……………………………………………………………………………………………..
DJJ : ……….x/menit , regular/irregular

d. Perkusi
Reflek patella : /

e. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum :
Distansia Cristarum :
Boudeloque :
Lingkar Panggul :

3. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : ……………………………
Golongan darah : …………………….......
Reduksi : ……………………………
Albumin : ……………………………

4. USG :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa:……………………………………………………………………………………………………………………………

DS:……………………………………………………………………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..

DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx Potensial:........................................................................................................................

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

....…………………………………………………………………………………………..........................................................
.......................................................................................................................................................
V. INTERVENSI
Dx :
Tujuan:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kriteria Hasil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:

Mx :
Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. ….
R:

2. ….
R:

3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
 R:
6. ….
R:
7. ….
R:

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :

1. …….

2. …….

3. …….

4. …….

5. …….

6. …….

7. …….

Mx :

1. …….

2. …….

3. …….

4. …….

5. …….

6. …….

7. …….
VII. EVALUASI
Tanggal …………….. Jam……………

Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:

O:

A:

P:

VIII. CATATAN PERKEMBANGANGAN

Tanggal …………….. Jam……………

Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:

O:

A:

P:
 LAMPIRAN :
Kartu Scor Poedji Rochyati

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

…………………………………….. ……………………………………..

Contoh Format INC Fisiologis dan Patologis:

ASUHAN KEBIDANAN PADA ...........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4. Riwayat Obstetri
d. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. HPHT :……………………………..
Banyak :………………………. TP/HPL :……………………………..
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….

e. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalina persalina kehamilan JK BB PB
n n n

f. Riwayat Kehamilan dan persalinan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke …. Dengan usia kehamilan …….bulan
ANC TM I : ……….. kali
Keluhan...........................................................................................
Hasil pemeriksaan………………..…………………………………..........................
Terapi.............................................................................................

ANC TM II : ……….. kali

Keluhan.........................................................................................
Hasil pemeriksaan..........................................................................
Terapi ………………….........................................................................

ANC TM III : ……….. kali

Keluhan.........................................................................................
Hasil pemeriksaan..........................................................................
Terapi……………………………………………………………………………….................

Gerak anak sejak ……… bulan,

Gerak 24 jam terakhir………………………………………………………

Mulai persalinan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

5. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
 1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………

6. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th

7. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
8. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Perilaku kesehatan
Jamu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok:………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras:………………………………………………………………………………………………….

10. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Selama Inpartu

Nutrisi Makan
Minum

Eliminasi BAB
BAK

Istirahat

Personal
Higiene

Aktivitas

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
 2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Anus :..........................................................................................................
Ekstremitas
Atas :……………………………………………………………………………………………………………
Bawah :……………………………………………………………………………………………………………

b. Palpasi
Leopold I:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold II:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold III:……………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV:……………………………………………………………………………………………………………

Variasi :.
Mc. Donnald : TFU ……… cm

TBJ :…………………………………………………………………………………………………………….
His :…………………………………………………………………………………………………………….

c. Auskultasi
Punctum maximum:………………………………………………………………………………………………..
DJJ : ……….x/menit , regular/irregular

d. Perkusi
Reflek patella : /

e. Pemeriksaan Dalam
Oleh ………………………………… jam………………………….
v/v : …………………….
Ø : ……………………
Eff : ……………………
Ketuban : ……………………
Presentasi : …………………
Hodge : …………………
Denominator : …………………
Bagian kecil janin : …………………
Cairan pd sarung tangan :........................

II. INTERPRETASI DATA DASAR

 A. Diagnosa:……………………………………………………………………………………………………………………………
DS:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

DO:………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
DO:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx Potensial :

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

V. INTERVENSI
Dx :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Tujuan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kriteria Hasil : …………………………………………………………….....................................................................

...................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Kala I ……………………………………………………………............................................................
…………………………………………………………….............................................................

Kala II.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Kala III.......................................................................................................................
.........................................................................................................................

Kala IV.......................................................................................................................
..........................................................................................................................

Intervensi :
1. ….

R:

2. ….

R:

3. ….

R:

4. ….

R:

5. ….

R:

6. ….

R:

7. ….

R:

Mx :

Tujuan :
 Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. ….

R:

2. ….

R:

3. ….

R:

4. ….

R:

5. ….

R:

6. ….

R:

7. ….

R:

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :
 1. …….

2. …….

3. …….

4. …….

5. …….

6. …….

7. …….

Mx :

1. …….

2. …….

3. …….

4. …….

5. …….

6. …….

7. …….

VII. EVALUASI
Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:
 O:

A:

P:

VII. CATATAN PERKEMBANGAN :

Tanggal …………….. Jam……………

Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:

O:

A:

P:

Lampiran:

1. Lembar Penapisan

2. Lembar Observasi ( bila persalinan dimulai dg kala I fase laten)

3. Lembar partograf

Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi

……………………………………..
……………………………………..
 Format Askeb BBL Fisiologis/Patologis

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

Ruang :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :………………………………
Umur :………………………………
Jenis Kelamin :………………………………
No register :………………………………

Nama Ayah :……………………………… Nama Ibu :

………………………………..
Umur :……………………………… Umur :
………………………………..
Agama :……………………………... Agama :
………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan :
………………………………..
Pekerjaan :.…………………………….. Pekerjaan :
………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan :
………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :
………………………………..

2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
 4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
d. Riwayat Pranatal. Natal dan post natal
1) Pranatal
2) Natal
3) Post natal
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
b. Perkembangan
Motorik :
……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :
……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :
………………………………………………………………………………………………………………
Social personal :
……………………………………………………………………………………………………………….
6. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
7. Riwayat Imunisasi vit K1
Imunisasi HB 0 Tgl:……………………….Vik K1 ………………………………………..
Reaksi setelah pemberian imunisasi :
…………………………………………………………………………………….
Reaksi setelah pemberian Vit K1:…………………………………………………………………………….
9. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Eliminasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Istirahat :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas :
……………………………………………………………………………………………………………………………
PH :
……………………………………………………………………………………………………………………………

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV :
HR : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
Antropometri
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : FO = cm
MO = cm
SOB = cm
Lida : cm

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :

a. Refleks primitive
Rooting :
Sucking :
Swallowing :
Morro :
Grasphing :
Babinski :

b. Pemeriksaan Penunjang

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………………………………………
DS :
DO :

B. Masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS :
DO :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. INTERVENSI
Diagnosa :
Tujuan :.....................................................
Kriteria Hasil :................................................
...............................................................
Intervensi :

Masalah :
Tujuan :............................................................
Kriteria Hasil :.......................................................
........................................................
Intervensi :

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
Diagnosa
S :
O :
A :
P :

Masalah
S :
O :
A :
P :

Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi

……………………………………..
……………………………………..
Format Askeb Nifas Fisiologis dan Patologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
c. Penyakit Keluarga
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :………………………. Banyak :……………………….
Siklus :………………………. Teratur/tidak :……………………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalina persalina kehamilan JK BB PB
n n n

c. Riwayat Kehamilan sekarang, persalinan dan nifas sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke …. Dengan usia kehamilan …….bulan
ANC … kali , di …..
Keluhan selama hamil………………………………
Penyuluhan yang di dapat …………………………

Riwayat persalinan :
Melahirkan tgl …. Jam ….secara …………… ditolong oleh …. Di ……
Penyulit : Kala I :……………………………………………………………………………………………………..
Kala II :…………………………………………………………………………………………………….
Kala III :…………………………………………………………………………………………………….
Kala IV :…………………………………………………………………………………………………….

JK ….. BBL …. PBL…. Langsung menangis/tidak… IMD/tidak…...................................

Riwayat nifas :
Perdarahan….. pemberian ASI….

5. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti ……………
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……….kali
Lama : ………. th
Usia pertama menikah : ……….. th

7. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

8. Riwayat Budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

9. Perilaku kesehatan
Jamu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Merokok:………………………………………………………………………………………………………………………….
Minum minuman keras:………………………………………………………………………………………………….

10. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Selama Nifas

Nutrisi Makan
Minum

Eliminasi BAB
BAK

Istirahat

Personal
Higiene

Aktivitas

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut:……………………………………………………………………………………………………………
Wajah :……………………………………………………………………………………………………………
 Mata :……………………………………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………………………………
Leher :……………………………………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………
Genitalia:……………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas:……………………………………………………………………………………………………………

b. Palpasi
Dada :……………………………………………………………………………………………………………
Payudara :................................................................................................

Abdomen
TFU :……………………………………………………………………………………………………………
UC :……………………………………………………………………………………………………………

c. Perkusi
Reflek patella : /

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa:……………………………………………………………………………………………………………………………
DS:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

DO:………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Masalah
DS:………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
DO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx Potensial:..................................................................................................................................

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

V. INTERVENSI
Dx:…………………………………………………………………………………………………………………………………………........

Tujuan:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kriteria Hasil : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:

Mx :

Tujuan :

Kriteria Hasil : ……………………………………………………………

 …………………………………………………………….

Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal ………………… Jam ………………….
Dx :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….

Mx :
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….

VII. EVALUASI
Tanggal …………….. Jam……………

Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:

O:

A:
 P:

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN :

Tanggal …………….. Jam……………

Dx :

S:

O:

A:

P:

Mx :

S:

O:

A:

P:

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

…………………………………….. ……………………………………..
 Format Askeb Anak Sehat/Sakit

ASUHAN KEBIDANAN PADA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama klien :………………………………
Umur :………………………………

Nama Ibu:……………………………….. Nama Ayah:………………………………..

Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………….. Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :………………………………. Pekerjaan:………………
Penghasilan :……………………………….. Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
….

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalina persalina kehamilan JK BB PB
n n n
 4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
b. Perkembangan
Motorik :……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :………………………………………………………………………………………………………………
Social personal:……………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat :
HB0 : ……………DPT HB 1: ………………DPT HB 2:……………DPT HB3:………………Campak………….
BCG : …………..Polio1 :………………..Polio 2 :…………… Polio 3 :……………

Reaksi setelah pemberian imunisasi:………… …………………………………….

7. Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi:……………………………………………………………………………………………………………………………

Eliminasi:…………………………………………………………………………………………………………………………

Istirahat:……………………………………………………………………………………………………………………………

Aktivitas:…………………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan Umum :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : cm
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Kepala :
Rambut :
 Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
2. Palpasi
UUK :
UUB :
Turgor :

3. Pemeriksaan Penunjang

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa:……………………………………………………………………………………………………………………………
DS :

DO :

Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS :

DO :
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. INTERVENSI
Diagnosa :

Tujuan :.....................................................

Kriteria Hasil :................................................

...............................................................

Intervensi :

1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
 Masalah :
Tujuan :............................................................

Kriteria Hasil :.......................................................

........................................................

Intervensi :

1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:

VI. IMPLEMENTASI
Dx :

1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
 Mx :

1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….

VII. EVALUASI
Diagnosa :
S : ….

O :

A :

P :

Masalah
S :

O :

A :

P :

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl....................................

S :

O :

A :
 P :

LAMPIRAN ( MTBS khusus untuk anak sakit )

Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi

……………………………………..
……………………………………..
Format Askeb KB/Kespro

ASUHAN KEBIDANAN PADA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….

No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama suami:………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :……………………………… Pendidikan:………………………………..
Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan:………………………………..
Penghasilan :……………………………… Penghasilan:………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..

2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
….

3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

4. Riwayat Kesehatan
5.
a. Penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b. Penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
c. Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :………………………. Dismenorhoe:……………………………..
Menarche :………………………. Fluor albus:……………………………..
Lama :……………………….
Banyak :……………………….
Siklus :……………………….
Teratur/tidak :……………………….
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
persalinan Kehamila persalina persalina kehamilan JK BB PB
n n n

7. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………
3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan………………alasan berhenti
……………

8. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali, lama : th, usia pertama menikah : th

9. Riwayat Psikososial
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

10. Riwayat Budaya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

11. Perilaku kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

12. Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi :
Eliminasi :
Istirahat :
Aktivitas :
PH :
Seksual :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
 Suhu :
BB Tgl…………… : kg
BB sekarang Tgl…………. : kg

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
b. Palpasi :
Leher :
Dada :
TFU :.

3. Pemeriksaan Penunjang
USG :
Inspeculo :
Laboratorium :
Papsmer :
IVA :

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa:……………………………………………………………………………………………………………………………
DS :

DO :
 Masalah:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DS :

DO :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. INTERVENSI
Diagnosa :
Tujuan :.....................................................

Kriteria Hasil :................................................

...............................................................

Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:
 Masalah :

Tujuan :............................................................

Kriteria Hasil :.......................................................

........................................................

Intervensi :
1. ….
R:
2. ….
R:
3. ….
R:
4. ….
R:
5. ….
R:
6. ….
R:
7. ….
R:

VI. IMPLEMENTASI
Dx :

1. ….

2. ….

3. ….

4. ….

5. ….

6. ….
 7. ….

Mx :
1. ….

2. ….

3. ….

4. ….

5. ….

6. ….

7. ….

VII. EVALUASI
Diagnosa
S :

O :

A :

P :

Masalah
S :

O :

A :

P :
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl....................................

S :

O :

A :

P :

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

…………………………………….. ……………………………………..
Format Askeb Komunitas

ASUHAN KEBIDANAN PADA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

A. Pengkajian
Tanggal : ………………………………………..
Jam : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..

1. Biodata
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

2. Susunan Keluarga
No Nama angg. Keluarga Umur Hub. Dlm Pendidikan Keadaan fisik
L P keluarga

3. Tipe Keluarga

4. Genogram
: Laki-laki

: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Keluarga yang diasuh

5. Kegiatan sehari-hari
a. Kebiasaan tidur : teratur/tidak
b. Kebiasaan makan
Makanan pokok :
Frekuensi makan :
Keadaan fisik anggota keluarga : obesitas/ BB tidak ideal dengan TB
c. Penggunaan waktu senggang
d. Situasi social budaya dan ekonomi
Penghasilan : menetap/tidak
Keadaan ekonomi : menengah ke atas/ menengah ke bawah

6. Situasi lingkungan
a. Perumahan
Luas tanah :
 Status : milik sendiri/menumpang/menyewa
Bagian rumah :
Pekarangan : ada/tidak, keadaan : bersih/kotor
Denah
b. Sumber air minum
Sumber air :
Keadaan air :
c. Tempat pembuangan tinja
WC : ada/tidak, status : milik sendiri/menumpang/umum
Jenis : latrin/cemplung tertutup/cemplung terbuka
d. Tempat pembuangan air limbah
Pembuangan :
Keadaan :

e. Pembuangan sampah
Tempat pembuangan sampah :
Keadaan :
f. Kandang ternak
Jenis hewan peliharaan :
Keadaan kandang :
Jarak dengan rumah :
g. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
7. Keadaan kesehatan keluarga
a. Imunisasi
b. Keluarga Berencana
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas
d. Keadaan gizi keluarga
e. Penyakit yang diderita keluarga
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan

B. Analisa Data
Masalah :
DS :
DO :

C. Perumusan Masalah

D. Prioitas Masalah
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
3. Potensi pencegahan
4. Penonjolan masalah
Total skor

E. Rencana Asuhan
No Data Masalah Tujuan Intervensi Implementas Evaluasi
kesehatan i
 LAPORAN KEBIDANAN KOMUNITAS

 Laporan Kebidanan Komunitas merupakan kumpulan dari hasil pendataan status kesehatan
masyarakat, hasil MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) dan Evaluasi.

 Susunan laporan Kebidanan Komunitas

1. Laporan Kebidanan Komunitas terdiri dari 5 Bab yaitu :
a. Bab I Pendahuluan terdiri dari Latar belakang, Tujuan (umum dan Khusus), Teknik
Pengumpulan Data dan Sistematika Penulisan
b. Bab II Tinjauan Pustaka terdiri dari Konsep Masyarakat dan Konsep PKMD
c. Bab III Asuhan kebidanan Komunitas yang berisi
1) Hasil pendataan baik Data Umum maupun Data Khusus beserta analisa data
2) Perencanaan dan Pelaksanaan MMD
3) Rumusan Masalah
4) Prioritas Masalah
5) Intervensi, implementasi dan Evaluasi
6) Evaluasi MMD
d. Bab IV Pembahasan yaitu analisa munculnya permasalahan, kemungkinan penyebab dan
evaluasi hasil intervensi masalah yang ditemukan
e. Bab V Penutup berisi kesimpulan dan Saran
2. Susunan Laporan
a. Cover
b. Daftar nama kelompok
c. Lambar pengesahan
d. Kata Pengantar
e. Daftar Isi
f. Daftar Tabel
g. Daftar Gambar
h. Bab I-V
i. Daftar Pustaka
j. Lampiran-lampiran
3. Lampiran-lampiran yang menyertai laporan
a. Data hasil pendataan dalam bentuk grafik
b. SAP beserta leaflet
c. Daftar hadir MMD dan Evaluasi
d. Dokumentasi berupa foto atau gambar