FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH KADER PENGAWASAN PEMILU

Kepada Yth:
Pimpinan Bawaslu Provinsi Sumatera Utara
Di Medan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bermaksud mendaftarkan diri untuk ikut seleksi sekolah kader pengawasan pemilu yang
dilaksanakan Bawaslu. Bersama ini saya sertakan berkas syarat pendaftaran:

1. Pas foto 4x6: 3 lembar

2. Foto copy KTP dan foto copy ijazah pendidikan terakhir
3. Daftar riwayat hidup
4. Surat pernyataan bermaterai
5. Tulisan esai tentang pengawasan partisipatif dengan judul:..........................................
........................................................................................................................................

Saya akan mengikuti proses seleksi dengan sebaik-baiknya dan menerima apapun keputusan
dalam seleksi yang dilaksanakan Bawaslu ini. Demikian surat permohonan ini saya
sampaikan. Terima kasih.

.................,..........................2019

Tertanda,

(..............................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4x6

a. Nama :.................................................................
b. Jenis Kelamin :.................................................................
c. Tempat Tgl. Lahir : .................................................................
d. Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
e. Alamat : .................................................................
f. Nomor HP : .................................................................
g. Status Perkawinan : Belum/sudah/pernah kawin*)
h. Pekerjaan : .................................................................
i. Riwayat Pendidikan: a....................................
b. ..................................
c. ...................................
b. ..................................
d....................................
j. Pengalaman Pekerjaan dan atau organisasi
a. Khusus Kepemiluan: a................................................
b................................................
c................................................
d................................................
b. Non Kepemiluan : a................................................
b................................................
c................................................
d...............................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon kader pengawas pemilu.
..................,.....................2019
Tertanda,

(..........................................)
Keterangan: *)coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya:

 Sehat jasmani dan rohani

 Tidak pernah menjadi anggota/pengurus partai politik
 Tidak pernah dan tidak sedang menjadi tim kampanye/tim sukses paslon tertentu
 Bersedia untuk mengikuti pendidikan sampai selesai
 Mendapatkan izin dari instansi untuk mengikuti program pendidkan sampai dengan
selesai
 Tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam kasus hukum
 Bebas narkoba

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ditemukan
pernyataan/data yang salah/tidak benar, Bawaslu berhak membatalkan partisipasi atau
kelulusan pada seleksi calon kader pengawas pemilihan umum.

.................,..........................2019

yang membuat pernyataan

(materai)

(...........................................................)