SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Formasi :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
a. Tidak Pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana;
b. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
c. Bersedia Tidak Mengundurkan Diri sebelum 2 (dua) tahun bekerja, dan apabila
mengundurkan diri sebelum 2 (dua) tahun, bersedia dikenakan sanksi berupa
denda sebesar 3 (tiga)kali gaji pokok, kecuali diterima menjadi CPNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Apabila dikemudian hari terbukti tidak sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

………………………….., Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………………)