Bersifat INTERN

FORMULIR PENYELESAIAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA

No.______________________
Tgl. __________________

Nama : ______________________________________________ NIK : _______________________

Jabatan : ______________________________________________
Atasan : ______________________________________________ Dept./Divisi : ________________________
Lokasi Kerja : ______________________________________________
Tgl. Bergabung di K3: ______________________________________________ No TLp / HP : _______________________
Alamat saat ini : ______________________________________________ Email : _______________________
______________________________________________

Dapat disetujui untuk berhenti menjadi anggota, terhitung mulai

__________________
tanggal :
dengan alasan:
Mengundurkan diri dengan surat, tertanggal
Pensiun per tanggal ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Checklist : (dilengkapi dengan memberikan tanda " √ " pada kotak yang disediakan)

Bagian yang bersangkutan Dikembalikan Tidak ada Paraf Tanggal

1 Bidang Simpan Pinjam*
- Hutang
- Simpanan …………….. _________
2 Bidang Organisasi dan Pendidikan*
- Kartu anggota
-
- …………….. _________
3 Bidang Keuangan dan Pembukuan
-
-
-
- …………….. _________
4

…………….. _________
5

…………….. _________
6 Simpanan di Transfer ke :
- Nama Bank :
- No. Rekening :
- Nama :
…………….. _________
Catatan :

* Untuk karyawan cabang, bagian ini dilengkapi oleh Kepala Kantor Cabang, diperiksa oleh Komisariat terkait.

Hal-hal lain yang perlu ditindak-lanjuti Penanggungjawab

1 ____________________________ ____________________________
2 ____________________________ ____________________________
3 ____________________________ ____________________________

Catatan: Keterangan ini disampaikan kepada: Ybs. Disetujui oleh: Mengetahui:

- Bagian/Departemen tempat bekerja
- Bidang Orpen
- Ketua K3 Tgl.: Tgl.: Tgl.:
- Sekretariat (……………………) (Atasan) (HRD)

Setelah form ini diisi lengkap, mohon langsung diinformasikan

ke Koperasi (Up. Wulan), melalui email
keanggotaan.koperasi@kalbe.co.id atau fax no. 021-
89906568.
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________