PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH TOA
Jl. Pancasila sakti, No.1 Desa Tanah Toa, Kec. Kajang, Kab. Bulukmba.

KARTU KANTONG BAYI/BALITA STUNTING

Nama Bayi/ Balita :

Tanggal Lahir : Anak Ke :

Berat Lahir :

Panjang Lahir :

Alamat : RT/RW :
Nama Orangtua : Ayah : Ibu :

Tgl/Bulan Jenis Pengukuran Status Gizi

Umur
/Tahun/ BB PB/TB LK Hasil
(bulan) BB/U PB/TB/U BB/TB KET
Kunjungan (Kg) (Cm) (Cm) LK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

NO HP
NIK ANAK NIK AYAH NIK IBU

KESEHATAN ANDA ADALAH KEBAHAGIAN KAMI SEMUA

(‘KAGASSINGANTA KUKARANNUANG’)
 PENGISIAN REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi Tanggal,Bulan, dan Tahun kunjungan pengukuran
2 Diisi umur bayi/balita saat dilakukan pengukuran
3 Diisi hasil pengukuran berat badan dengan satuan (kilogram)
4 Diisi hasil pengukuran tinggi badan dengan satuan (centimeter)
Diisi hasil pengukuran lingkar kepala dengan satuan (centimeter).
5 Pengukuran lingkar kepala dilakukan secara teratur setiap 3 bulan
sekali.
Diisi hasil pengukuran lingkar kepala dengan kategori indikator :
a. Macrocephal dengan kode “Macro”
6
b. Normal dengan kode ‘N”
c. Microcephal dengan kode “Micro”
8 Diisi status gizi bayi/balita berdasarkan indikator BB/U
Diisi status gizi bayi/balita berdasarkan indikator PB/TB/U dengan
kategori indikator :
a. Sangat Pendek : <-3SD
9
b. Pendek : -3 SD sampai <-2 SD
c. Normal : – 2 SD sampai 2 SD
d. Tinggi : > 2SD
10 Diisi status gizi bayi/balita berdasarkan indikator BB/TB
Diisi penjelasan-penjelasan/keterangan yang belum tertampung
11
dalam kolom yang ada

12 Diisi dengan NIK bayi/balita

13 Diisi dengan NIK ayah

14 Diisi dengan NIK ibu

15 Diisi dengan nomor Hp/Telepon yang bisa dihubungi

CATATAN :
Format ini dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan di setiap Puskesmas

Kartu kantong stunting ini, hanya digunakan sebagai alat bantu sederhana
untuk kegiatan monitoring balita stunting di puskesmas

Kritik dan saran untuk pengembangan kartu ini/pengembangan penanganan

masalah stunting sangat dibutuhkan, oleh karena itu, masukan dan saran dapat
disampaikan langsung ke @ilham rusting melalui 085397812593