Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Tn.D Dengan Diagnosa Medis Asma Di Desa Bubunan
Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng Pada tanggal 27-30 Desember 2020

Oleh:

Ni Made Sri Kesari 18089014050

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TN. D DENGAN ASTMA BRONCHIALE
DI DESA BUBUNAN KECAMATAN SERIRIT KABUPATEN BULELENG
PADA TANGGAL 27-30 DESEMBER 2020

No. RM :
Hari, Tanggal :
Ruang :

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 18 tahun
Tempat/Tgl Lahir : Bubunan, 4 Juni 2002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Dx Medis : Asma Brokhial
Alamat : Desa Bubunan
Tanggal MRS :-
Ruangan :-
Gol. Darah :-
Sumber Info :

2. Penanggung Jawab
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Umur : 60 Tahun
Nama : Tn. D
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bubunan
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Sesak nafas, disertai batuk yang berdahak, kesulitan tidur

2. Alasan Masuk rumah Sakit

Sesak nafas dirasakan pasien mulai tanggal 20 -12-2020 dan dibawa berobat
ke puskesmas dan mendapat terapi pengobatan dan terapi uap. Pihak
puskesmas kemudian membuatkan rujukan pada tanggal 21-12-2020 karena
pada jam 12:00 siang pasien merasakan sesak yang hebat. Dan akhirnya
Klien di bawa ke Rumah Sakit Shanti Graha Seririt.

3. Riwayat Penyakit
Sebelumnya pasien sudah pernah mengidap penyakit asma sering dirawat di
rumah sakit. Sering kambuh bila cuaca dingin dan akan sembuh setelah
minum obat Aminophilin tab ½ tab s/d 1 tab. Belum pernah sakit atau sampai
dirawat di rumah sakit dengan selain keluhan Astma.
III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami:
Klien pernah mengalami penyakit Asma
2. Penyebab :
Klien pernah memiliki penyebab penyakit sebelumnya

Riwayat Perawatan : Klien pernah di rawat rumah sakit

Riwayat Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi
Riwayat Pengobatan : Klien sering menggunakan terapi uap

3. Kecelakaan yang pernah dialami :

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

4. Riwayat Alergi :
Klien tidak mempunyai alergi apapun

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Klien tinggal di dekat perkotaan
b. Lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan rumah bersih
c. Hubungan antar
anggota keluarga : Klien mengatakan bahwa hubungan dengan
keluarga sangat baik
d. Pengasuh anak : Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai
pengasuh anak
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Klien mengatakan ia selalu mendapat support
dari keluarganya
b. Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan bahwa ia selalu tepat waktu
untuk beribadah
3. Riwayat Hospitalisasi : Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah
dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang
sama

V. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelumnya : Saat dirumah, klien tidak terlalu menjaga kesehatan
Sesudah : klien yakin dirinya akan segera sembuh

2) Pola Nutrisi/metabolic
Sebelumnya : klein makan dengan tanpa melakukan diet teratur
Sesudah : klien makan dengan diet yang sudah di atur

3) Pola eliminasi
Sebelumnya : Pola eliminasi klien baik, normal tidak ada masalah
Sesudah : Eliminasi klien baik, normal tidak ada masalah

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.

Jelaskan : Ada beberapa kegiatan yang memerlukan bantuan orang lain

karena tangan klien terpasang IV Line.
Okigenasi : Kebutuhan oksigenasi klien tidak terpenuhi, klien
menggunakan bantuan O2

5) Pola tidur dan istirahat

Sebelum :Pola tidur klien baik-baik saja
Sesudah : klien mengalami gangguan tidur, sering terbangun malam
hari

6) Pola kognitif-perseptual
Sebelum : klien merasa sistem imune tubuhnya bagus sehingga jarang
sakit, dan klien memang jarang sakit sebelumnya
Sesudah : klien merasa saat ini tubuhnya terasa lemah sehingga dirinya
terserang penyakit

7) Pola persepsi diri/konsep diri

Sebelum : klien merasa dirinya adalah sosok yang kuat
Sesudah : klien merasa dirinya tidak berdaya

8) Pola seksual dan reproduksi

Sebelum : Klien tidak pernah melakukan hubungan seksual
Sesudah : Klien tidak pernah melakukan hubungan seksual

9) Pola peran-hubungan
Sebelum : klien berperan sebagai anak ke-4 dari 4 bersaudara
Sesudah : klien berperan sebagai anak ke-4 dari 4 bersaudara

10) Pola manajemen koping stress

Sebelum : klien jarang mengalami stress
Sesudah : Kooping stress selalu didapatkan, support sistem selalu diberikan
oleh keluarga

11) Pola keyakinan-nilai

Sebelum : klien adalah pemeluk agama hindu
Sesudah : klien sering berdoa demi kesembuhannya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Minggu Tanggal 27 Desember 2020 Pukul 16:15 WITA
1. Keadaan Umum
a) Kesadaran :
Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis (sadar penuh)
Kuantitatif: : GCS : E = 4 (buka mata spontan)
: V = 5 (kata-kata jelas)
: M = 6 (mengikuti perintah)
: Jumlah = 15
b) Penampilan Dihubungkan dengan usia :
Penampilan sesuai dengan usia klien , klien tampak bersih
 c) Ekspresi wajah :
Tidak pucat, tidak ada tanda tanda sedih
d) Kebersihan secara umum:
Klien tampak bersih, tidak kotor
e) Tanda Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 98x/mnt Respirasi: 31x/mnt Suhu :
36 C, SpO2 : 96 %

2. Head To Toe

1) Kulit/integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada
deformitas, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT ≤ 2 detik,

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala oval, tidak ada benjolan, warna rambut hitam
dan tidak ada uban , rambut klien pendek.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

3) Kuku

Inspeksi : Kuku bersih, tidak panjang

Palpasi : CRT ≤ 2 detik, tidak ada nyeri tekan

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5) Hidung/penciuman
Inspeksi : Hidung simetris, lubang hidung tidak ada sumbatan, tidak
ada rinorea

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : Jumlah telinga lengkap, telinga simetris, tidak ada otorea,
tidak ada kotoran, telinga bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : Mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak ada bau mulut, gigi
putih dan rapi, tidak ada sariawan, tidak ada pembengkakan
gusi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada pergeseran trakea
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
distensi vena jugularis
 9) Dada/Thorak
Inspeksi : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, tidak ada
hematom, tidak ada pernapasan paradoxal,
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan,

Perkusi : Suara thorax sonor,

Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan.

10) Jantung
Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom,
tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak ada luka terbuka
Palpasi : Tidak ada krepitasi,

Perkusi : Suara jantung dulness

Auskultasi : Tidak ada suara jantung tambahan, bunyi S1-S2 normal

11) Abdomen
Inspeksi : Perut buncit, tidak bengkak, tidak ada lesi, tidak ada
pernapasan diafragma, tidak terjadi pernapasan perut
Auskultasi : Suara bising usus 10 x dalam 1 menit,

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan di ke 4 quardran

Perkusi : Suara perut dulness

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : -

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Ekstremitas lengkap, tidak ada fraktur, tidak terpasang IV
Line
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori
 Inspeksi : cuping hidung (+), retraksi dada (+), bentuk dada
barrel, tidak terlihat adanya massa, terpasang alat bantu nafas
(oksigen) 9 liter/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada teraba massa di
area dada pasien, taktil premitus teraba, pergerakan dada simetris,
tidak ada clubbing finger
 Perkusi: bunyi hipersonor di area paru, dan redup pada area jantung
 Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun, ada bunyi ronchi,
terdengar bunyi wheezing.

b. Sistem Kardiovaskular
Klien mengaku tidak ada nyeri pada dada, tidak ada rasa berdebar-
debar, tidak ada sesak nafas baik saat istirahat ataupun setelah aktifitas,
pola nafas eupneu.
 c. Sistem Gastrointestinal

Tidak ada masalah pada gastrointestinal, BAB pasien tidak rutin namun
lancar, tidak ada masalah pada usus.

d. Sistem Urinaria

tidak ada masalah pada sistem urinaria,BAK normal namun tidak

sering,70cc/kgbb/jam, warna urine kuning, tidak terpasang kateter

e. Sistem Reproduksi

Klien belum mempunyai anak, umur klien 18 tahun , sudah memasuki

masa remaja dan tidak ada masalah dalam organ reproduksi

f. Sistem Muskuloskeletal

Tidak ada fraktur, tidak ada kelemahan otot, kekuatan otot seimbang,
ektremitas atas 555/555, ekstremitas bawah 555/555

g. Sistem Neurologi

Tidak ada masalah dalam sistem neurologi, semua saraf bekerja dengan
baik, tidak ada masalah pada sistem saraf pusat, tidak ada masalah dalam
sistem saraf kranial, GCS, E: 4, V:5,M: 6 (composmentis).

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Seririt, 27 Desember 2020

Yang Mengkaji,

Ni Made Sri Kesari

NIM. 18089014050
 ANALISA DATA

Nama :Tn. D No. RM :

Umur : 18 Tahun Dx Medis : Asma
Ruang rawat : Alamat : Desa Bubunan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

……………………………
1. DS: Sputum dalam jumlah Pola Nafas tidak efektif
      klien mengatakan yang berlebihan berhubungan dengan
masih terasa agak penyempitan bronkus
sesak
DO:
      KU sedang, TD=
120/80 mmHg, Nadi :
98x/menit RR : 31
x/menit, suara nafas
vesikuler menurun,
tidak terpasang
oksigen, tidak ada
sianosis, batuk
berdahak

VII. Diagnosa Keperawatan

a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. D

Ruangan :
No.RM :

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Pola Nafas tidak Setelah dilakukan 1. Buka jalan 1. Agar bisa
efektif tindakan keperawatan nafas, mengeluarkan sputum
berhubungan selama 3 x 24 jam, guanakan
dengan pasien mampu : pada bronkus
teknik chin lift
penyempitan 1. Respiratory status :
atau jaw thrust 2. agar bisa bernafas
bronkus Ventilation
bila perlu dengan mudah
2. Respiratory status :
2. Posisikan
Airway patency 3. Agar mengetahui
pasien untuk
3. Vital sign Status tanda tanda vital
memaksimalk
4. Tanda Tanda
an ventilasi
vital dalam
3. Monitor TD,
rentang normal
nadi, suhu,
(tekanan darah,
dan RR
nadi, pernafasan)
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. d

Ruangan :
No. R.M :

Hari, tgl, Diagnosa Implementasi Respon

Paraf
jam Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
Minggu, Pola Nafas tidak 1. Mengatur S: Klien mengatakan
27 efektif berhubungan posisi semi sesak mulai berkurang,
desember dengan penyempitan fowler pada masih batuk Kadang –
2020 bronkus pasien untuk kadang
memaksimalka
n ventilasi O: Sputum sudah
2. Mengajarkan berkurang
batuk efektif TTV:120/80 Mmhg T=
3. Mengukur 36,5oC, RR= 31 x/menit,
tanda tanda N= 98 x/menit.
vital klien

S: Klien bersedia mengatur

posisi semi fowler

O: Klien sudah bisa

berbaring seperti biasanya

EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn. D

Ruangan :
No. R.M :

Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif

Paraf
jam keperawatan (SOAP)

Minggu, Pola Nafas tidak efektif S : klien mengatakan bahwa dahak

27 berhubungan dengan yang keluar sudah berkurang dan
Desember penyempitan bronkus tidak sesak lagi
2020
O : Klien tanpa membaik , dan bisa
beraktivitas normal tanpa ada sesak
pada dada klien, Hasil TTV:120/80
Mmhg T= 36,5oC, RR= 31 x/menit,
N= 98 x/menit.
 A : Masalah sudah dapat teratasi
P:
- Menjaga pola makan dan
minum
- Rajin olahraga
- Melatih nafas

VIII. Dokumentasi

1. Pengkajian
2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan TTV