UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2021
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
Pas Foto
3x4
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :
NIM :
Agama :
No. Hp / WA :
Motto :
NB: Setiap mahasiswa wajib memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi prioritas
kepanitiaan diurutkan dengan diberi label angka 1 (satu)-10 (sepuluh) pada tabel. Contoh:
prioritas kepanitiaan yang ingin diikuti, 1. ASC-JNC 2. PPMB 3. LKMM-TD 4. IC. Setelah
itu, kolom tabel prioritas ASC-JNC diisi angka 1, PPMB diisi angka 2, LKMM-TD diisi
angka 3, IC diiisi angka 4, dan seterusnya sampai 10 daftar kepanitiaan telah terisi.
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIM :
TTL :
Alamat:
Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran
Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon anggota kepanitiaan.
Jember, 2021
Materai 6000
( )
( CONTOH FORM YANG SUDAH DIISI )
Pas Foto
3x4
2. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Aqidatun Ayu Wulandari
NIM : 192310101108
Agama : Islam
No. Hp / W.A : 081xxxxxxxx
Motto :
Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti :
No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5