SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini. Saya, Nama ______________________, Umur

______________ Tahun, Laki-laki / Perempuan*. Alamat
_________________________________________________, Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________________ terhadap
saya / ___________________________ saya * bernama ___________________________,
Tanggal Lahir : …………………………. , Laki-laki / perempuan*, Alamat
____________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan
tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat
yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Jepara, Tanggal _______________, Pukul __________________

Yang menyatakan* Saksi :

__________________ _________________ __________________