PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA

A. Pengkajian
a. Anamnesis
1. Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa
yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi
golongan darah, nomor registrasi, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
(MRS), dan diagnosis medis. Dengan fokus ,meliputi :
1) Umur
pada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga
menyebabkan fungsi tubuh bekerja secara kurang normal dan dislokasi
cenderung terjadi pada orang dewasa dari pada anak-anak, biasanya klien
jatuh dengan keras dalam keadaan strecth out
2) Pekerjaan
Pada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh kecelakaan yang
mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasaya terjadi pada klien yang
mempunyai pekrjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh, atupun
kecelakaan di tempat kerja, kecelakaan industri  dan atlit olahraga,
seperti pemain basket , sepak bola dll
3) Jenis kelamin
Dislokasi lebih sering di temukan pada anak laki – laki dari pada
permpuan karna cenderung dari segi aktivitas yang berbeda .
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan
kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan, ekstermitas, nyeri
tekan otot, dan deformitas pada daerah trauma, untuk mendapatkan
pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien dapat menggunakan metode
PQRS.
3. Riwayat penyakit sekarang
Kaji adanya riwayat trauma akibat kecelakaan pada lalu lintas,
kecelekaan industri, dan kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau
 bangunan, pengkajian yang di dapat meliputi nyeri, paralisis extermitras
bawah, syok.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit, seperti
osteoporosis, dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya kelainan,
penyakit alinnya seperti hypertensi, riwayat cedera, diabetes milittus,
penyakit jantung, anemia, obat-obat tertentu yang sering di guanakan klien,
perlu ditanyakan pada keluarga klien .
5. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Kaji bagaimana  pola interaksi klien terhadap orang – orang disekitarnya
seperti hubungannya dengan keluarga, teman dekat, dokter, maupun dengan
perawat.

b. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien
pemekrisaan fisik sangat berguna untuk mendukung pengkajian anamnesis
sebaiknya dilakukan persistem B1-B6 dengan fokus pemeriksaan B3( brain )
dan B6 (bone)
1. Keadaan umum
Klien yang yang mengalami cedera pada umumnya tidak mengalami
penurunan kesadaran, periksa adanya perubahan tanda-tanda vital yang
meliputi brikardia, hipotensi dan tanda-tanda neurogenik syok.
2. B3 ( brain)
 Tingkat kesedaran pada pasien yang mengalami dislokasi adalah
kompos mentis
 Pemeriksaan fungsi selebral
Status mental :observasi penampilan ,tingkah laku gaya bicara ,ekspresi
wajah aktivitas motorik klien .
 Pemeriksaan saraf kranial
 Pemeriksaan refleks .pada pemeriksaan refleks dalam ,reflecs achiles
menghilang dan refleks patela biasanya meleamh karna otot hamstring
melemah
 3. B6 (Bone)
 Paralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga mengompresi
sekrum gejala gangguan motorik juga sesuai dengan distribusi
segmental dan saraf yang terkena
 Look ,pada insfeksi parienum biasanya di dapatkan adanya
pendarahan ,pembengkakakn dan deformitas
 Fell , kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan palpasi
pada ramus dan simfisi fubis
 Move , disfungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan dan
kelumpuhan pada daerah ekstermitas.

c. Klasifikasi Data
A. Data subjektif
a) Klien mengatakan nyeri apabila beraktivitas
b) Klien mengatakan nyeri seperti ditekan benda berat
c) Klien mengatakan  terjadi kekauan pada sendi
d) Klien mengatakan adanya nyeri pada sendi
e) Klien mengatakan sangat lemas
f) Klien bertanya-tanya tentang keadaannya
g) Klien mengatakan susah bergerak
B. Data objektif
a) Klien nampak lemas
b) Wajah nampak meringis
c) Keterbatasan mobilitas
d) Skala nyeri 6 (0-10)
e) Klien nampak cemas
B. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat
mobilisasi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan atau absorpsi nutrient
yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pegetahuan tentang penyakit.
e. Gangguan body image berhubungan dengan deformitas dan perubahan bentuk
tubuh.
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera (fisik)
g. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal

C. Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Gangguan rasa Rasa nyeri teratasi  Kaji skala nyeri  Mengetahui
nyaman nyeri dengan  Berikan posisi intensitas nyeri.
berhubungan Kriteria Hasil : relaks pada pasien  Posisi relaksasi
dengan  Klien tampak  Ajarkan teknik pada pasien dapat
diskontinuitas tidak meringis distraksi dan mengalihkan focus
jaringan. lagi. relaksasi pikiran pasien
 Klien tampak  Berikan lingkungan pada nyeri.
rileks yang nyaman, dan  Tehnik relaksasi
aktifitas hiburan dan distraksi dapat
 Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian nyeri.
analgesic  Meningkatkan
relaksasi pasien
 Analgesic
Mengurangi nyeri

Gangguan Memberikan  Kaji tingkat  menunjukkan

mobilitas fisik kenyamanan dan mobilisasi pasien tingkat mobilisasi
berhubungan melindungi sendi Berikan latihan pasien dan
dengan selama masa ROM menentukan
deformitas dan penyembuhan.  Anjurkan intervensi
nyeri saat Kriteria hasil penggunaan alat selanjutnya.
mobilisasi  melaporkan bantu jika  Memberikan
peningkatan diperlukan latihan ROM
toleransi  Monitor tonus otot kepada klien untuk
aktivitas  Membantu pasien mobilisasi
(termasuk untuk imobilisasi  Alat bantu
aktivitas sehari- baik dari perawat memperingan
hari) maupun keluarga mobilisasi pasien
 menunjukkan  Agar
penurunan tanda mendapatkan data
intolerasi yang akurat
fisiologis,  Dapat membantu
misalnya nadi, pasien untuk
pernapasan, dan imobilisasi
tekanan darah
masih dalam
rentang normal
Perubahan Kebutuhan nutrisi  Kaji riwayat  Mengidentifikasi
nutrisi kurang terpenuhi nutrisi, termasuk defisiensi,
dari Kriteria hasil: makan yang memudahkan
kebutuhan  Menunujukkan disukai intervensi
tubuh b.d peningkatan  Observasi dan catat  Mengawasi
kegagalan atau masukkan makanan masukkan kalori
untuk mempertahanka pasien atau kualitas
mencerna atau n berat badan  Timbang berat kekurangan
ketidak dengan nilai badan setiap hari. konsumsi makanan
mampuan laboratorium  Berikan makan  Mengawasi
mencerna normal. sedikit dengan penurunan berat
makanan  Tidak frekuensi sering badan atau
/absorpsi mengalami dan atau makan efektivitas
nutrient yang tanda mal diantara waktu intervensi nutrisi
diperlukan nutrisi. makan  Menurunkan
untuk  Menununjukkan  Observasi dan catat kelemahan,
pembentukan perilaku, kejadian mual atau meningkatkan
sel darah perubahan pola muntah, flatus dan pemasukkan dan
merah hidup untuk dan gejala lain mencegah distensi
meningkatkan yang berhubungan gaster
dan atau  Berikan dan Bantu  Gejala GI dapat
mempertahanka hygiene mulut menunjukkan efek
n berat badan yang baik : anemia (hipoksia)
yang sesuai sebelum dan pada organ.
sesudah makan,  Meningkatkan
gunakan sikat gigi nafsu makan dan
halus untuk pemasukkan oral.
penyikatan yang Menurunkan
lembut. Berikan pertumbuhan
pencuci mulut yang bakteri,
di encerkan bila meminimalkan
mukosa oral luka. kemungkinan
 Kolaborasi : pantau infeksi. Teknik
hasil pemeriksaan perawatan mulut
laboraturium. khusus mungkin
 Kolaborasi : diperlukan bila
berikan obat sesuai jaringan
indikasi rapuh/luka/perdara
han dan nyeri
berat.
 Meningkatakan
efektivitas
program
pengobatan
 Kebutuhan
penggantian
 tergantung pada
tipe anemia dan
atau adanya
masukkan oral
yang buruk dan
defisiensi yang
diidentifikasi.

Ansietas kecemasan pasien  Kaji tingkat  Mengetahui

berhubungan teratasi dengan ansietas klien tingakat
dengan kriteria hasil :  Bantu pasien kecemasan pasien
kurangnya  klien tampak mengungkapkan dan menentukan
pengetahuan rileks rasa cemas atau intervensi
tentang  klien tidak takutnya selanjutnya.
penyakit tampak bertanya  Kaji pengetahuan  Mengali
– tanya Pasien tentang pengetahuan dari
prosedur yang akan pasien dan
dijalaninya. mengurangi
 Berikan informasi kecemasan pasien
yang benar tentang  Agar perawat tau
prosedur yang akan seberapa tingkat
dijalani pasien pengetahuan
pasien dengan
penyakitnya
 Agar pasien
mengerti tentang
penyakitnya dan
tidak cemas lagi
Gangguan bodi Pasien bisa mengatasi  Kaji konsep diri  Dapat mengetahui
image body image pasien pasien pasien
berhubungan  Kembangkan  Menjalin saling
dengan BHSP dengan percaya pada
deformitas dan pasien pasien
perubahan  Bantu pasien  Menjadi tempat
bentuk tubuh mengungkapkan bertanya pasien
masalahnya untuk
 Bantu pasien mengungkapkan
mengatasi masalahnya
masalahnya.  Mengetahui
masalah pasien
dan dapat
memecahkannya

Nyeri akut Rasa nyeri teratasi  Identifikasi  Mengetahui

berhubungan karakteristik nyeri karakteristik skala
dengan
dengan agen  Identifikasi nyeri
penyebab Kriteria Hasil :
cedera (fisik) riwayat alergi obat  Mengetahui alergi
 Klien tampak  Monitor tanda- obat
tidak lemas lagi tanda vital  Mengetahui TTD
 Monitor efektifitas  Mengetahui
 Klien tampak
analgesik Analgestik
rileks Terapeutik Terapurtik

Hambatan Pasien bisa mengatasi  Terapi Latihan  Mengetahui terapi

mobilitas fisik Mobilitas Fisik  Menejemen energi latihan
berhubungan 
 Batuan perawatan Mengetahui
dengan
gangguan diri menejemen nyeri
muskuloskletal  Monitor  Menegtahui
TadaTanda Vital perawatan diri
 Mengetahui TTd

A. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Implementasi
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan.
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan deformitas dan
nyeri saat mobilisasi.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kegagalan untuk mencerna
atau ketidak mampuan mencerna
makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah
1. Telah dilakukan pengkajian skala
nyeri.
2. Telah diberikan posisi relaksasi
pada pasien .
3. Telah diajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
4. Telah diberikan lingkungan yang
nyaman, dan pemberian aktifitas
hiburan.
5. Telah dilakukan tindakan
kolaborasi dalam pemberian
analgesic.
1. Telah dilakukan pengkajian tingkat
mobilisasi pasien.
2. Telah diberikan latihan ROM
3. Telah dianjurkan penggunaan alat
bantu.
4. Telah dilakukan monitoring tonus
otot.
5. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien untuk imobilisasi
baik dari perawat maupun
keluarga.
1. Telah dilakukan pengkajian riwayat
nutrisi , termasuk makan yang
disukai.
2. Telah dilakukan observasi dan
pencatatan masukkan makanan
pasien.
3. Telah dilakukan timbang berat
badan setiap hari.
4. Telah diberikan makan sedikit
dengan frekuensi sering dan atau

Ansietas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit.
Gangguan bodi image berhubungan
dengan deformitas dan perubahan
bentuk tubuh.
makan diantara waktu makan.
5. Telah dilakukan observasi dan
pencatatan kejadian mual atau
muntah, flatus dan gejala lain yang
berhubungan.
6. Telah diberikan dan dibantu
hygiene mulut yang baik, sebelum
dan sesudah makan dengan
menggunakan sikat gigi halus untuk
penyikatan yang lembut. Telah
diberikan pencuci mulut yang di
encerkan bila mukosa oral luka.
7. Telah dilakukan kolaborasi dengan
memantau hasil pemeriksaan
laboratorium
8. Telah dilakukan kolaborasi dengan
memberikan obat sesuai indikasi.
1. Telah dilakukan pengkajian tingkat
ansietas klien.
2. Telah dilakukan membantu pasien
mengungkapkan rasa cemas atau
takutnya.
3. Telah dilakukan pengkajian
pengetahuan pasien tentang
prosedur yang akan dijalaninya.
4. Telah diberikan informasi yang
benar tentang prosedur yang akan
di jalani pasien.
1. Telah dilakukan pengkajian konsep
diri pasien.
2. Telah diajarkan pola BHSP dengan
pasien.

Nyeri akut berhubungan dengan
agen penyebab cedera (fisik)
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
muskuloskletal
B. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan.
3. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mngungkapkan
masalahnya.
4. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.
1. Telah dilakukan pengkajian tingkat
nyeri klien.
2. Telah dilakukan membantu pasien
untuk mengatasi nyeri
3. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mngungkapkan
masalahnya.
4. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.
1. Telah dilakukan pengkajian tingkat
nyeri klien.
2. Telah dilakukan membantu pasien
untuk mengatasi mobilitas fisik
3. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mngungkapkan
masalahnya.
4. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.
Evaluasi
S : Pasien mengatakan “ Sus, saat ini
saya merasa lebih rileks dan bisa tidur
dengan nyenyak”.
O : Pasien tidak terlihat meringis nyeri.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan deformitas dan nyeri saat
mobilisasi.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan pagi ini sudah saya habiskan, Sus”.
kegagalan untuk mencerna atau
ketidak mampuan mencerna
makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah
Ansietas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit.
Gangguan bodi image berhubungan
dengan deformitas dan perubahan
bentuk tubuh.
Nyeri akut berhubungan dengan agen
penyebab cedera (fisik)
Hambatan mobilitas fisik berhubungan S:Pasien mengatakan sudah lebih baik
dengan gangguan muskuloskletal
A : Masalah dapat teratasi.
P : Intervensi dihentikan
S : Pasien berkata bahwa ia sudah bisa
jalan-jalan dengan kruk.
O : Tekanan darah 120/80 mmHg.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan “ makanan saya
O : Adanya peningkatan berat badan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan “ Saya sudah tidak
merasa cemas dengan penyakit ini “.
O : Pasien terlihat tenang.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan “ saya sudah
dapat menerima kondisi saya saat ini”.
O : Pasien mulai nampak percaya diri
dengan kondisi saat ini.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:Pasien nampak tidak lemas lagi
A:Masalah Teratasi
P:Intervensi di hentikan
O:Pasien sudah tidak lemas lagi
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA NIC NOC International. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC, 2018-2020