Bungku, 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Masa Kerja :
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

TELEPON :
Hormat Saya,

ROSMINI RAHMAN,Skm
NIP. 19700510 200701 2 027

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, 28 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pengembangan dan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Lolyta, SH, M.AP
NIP : 19790217 200012 2 002
Jabatan : Kasubag Kepegawaian dan Umum
Masa Kerja : 17 Thn 11 bln
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5.Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah - Ibadah Natal Gerejawi dalam menyambut Hari Natal Tahun 2018.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 13 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 0 12 (dua belas) hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Jln. Trans Sulawesi Desa Matansala Kec.Bungku Tengah TELEPON : 085255254623
Hormat Saya,

LOLYTA, SH, M.AP

NIP. 19790217 200012 2 002

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd,M.Pd

Pembina IV/a
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Februari 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NUR HAYANNA.K,SE
NIP : 19700510 200701 2 027
Jabatan : Kasubag Perencanaan Program,Keuangan dan Aset
Masa Kerja : 14 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 (empat belas) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 1 Maret 2019 s/d 21 Maret 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 14 (empat belas) Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Jln. Pangeran Diponegoro No.110 C TELEPON : 085342153210
kel.Benua - Benua Kendari (Sultra). Hormat Saya,

NUR HAYANNA,K.SE
NIP. 19700510 200701 2 027

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Maret 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pengembangan dan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SITTI ASFA
NIP : 19661406 200701 2 109
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 18 Thn 00 bln
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5.Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Dalam Rangka untuk Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (duabelas hari) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 23 Desember 2019 s/d 16 April 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 12 (Duabelas) hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Desa Bahomoleo Kec.Bungku Tengah Kab. Morowali TELEPON : 085340201802
Hormat Saya,

SITTI ASFA
NIP. 19661406 200701 2 109

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd.

Pembina IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pengembangan dan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : YULIANA YUSUF, SE
NIP : 19760702 201212 2 001
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 15 Thn 00 bln
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5.Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Dalam Rangka untuk Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 8 (delapan hari) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 17 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 4 8 (delapan) hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Jln. Ahmad Yani No.8 Kel. Marsaoleh Kec.Bungku Tengah TELEPON : 082291012203
Hormat Saya,

YULIANA YUSUF, SE.

NIP. 19760702 201212 2 001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd.

Pembina IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, 12 Pebruari 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NUR HAYANNA.K,SE
NIP : 19700510 200701 2 027
Jabatan : Kasubag Perencanaan Program,Keuangan dan Aset
Masa Kerja : 14 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 (dua empat) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 4 Pebruari 2019 s/d 22 Pebruari 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 14 (empat belas) Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGAR

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Jln. Pangeran Diponegoro No.110 C TELEPON : 085342153210
kel.Benua - Benua Kendari (Sultra). Hormat Saya,

NUR HAYANNA,K.SE
NIP. 19700510 200701 2 027
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERA

ARIFIN LAKANE, S.Pd,M.Pd

Pembina IV/a
Nip. 19740311 200502 1 002
Pebruari 2019

n Kepegawaian dan
gan Sumber Daya
erah Kab.Morowali

UTI

2 Pebruari 2019

ENA ALASAN PENTING

UAR TANGGUNGAN NEGARA

085342153210
Hormat Saya,

NUR HAYANNA,K.SE
IP. 19700510 200701 2 027
 KEPALA DINAS
PUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd,M.Pd

Pembina IV/a
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SARIMUNA, SE
NIP : 19630308 198603 2 012
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 28 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah Haji di Tanah Suci Mekkah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 42 (empat puluh dua) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 23 Juli s/d 02 september 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 42 (Empat puluh dua ) Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Tanah Suci TELEPON : 0852-4088-1783
Hormat Saya,

SARIMUNA, SE
NIP.19630308 198603 2 012

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SITTI ASFA
NIP : 19661406 200701 2 109
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 18 Thn 00 bln
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Melaksanakan Ibadah haji di Tanah Suci Mekkah

IV. LAMANYA CUTI

42 (empat puluh dua) hari (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 23 Juli 2019 s/d 02 September 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 42 (Empat Puluh dua ) hari 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Tanah Suci TELEPON : 085340201802
Hormat Saya,

SITTI ASFA
NIP. 19661406 200701 2 109

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : ROSMINI RAHMAN, SKM
NIP : 19761222 200604 2 021
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 17 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 08 Juli s/d 23 Juli 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

TELEPON :
Hormat Saya,

ROSMINI RAHMAN,SKM
NIP. 19761222 200604 2 021

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : FAWAKIHAH, S.Sos
NIP : 19690507 200701 2 046
Jabatan : Sekretaris
Masa Kerja : 15 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 03 September s/d 18 September 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 0 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Jl.Ahmad Yani, Kel. Marsaoleh Kec.Bungku Tengah
TELEPON : 0852-4090-0267
Hormat Saya,

FAWAKIHAH, S.Sos
NIP. 19690507 200701 2 046

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

Hormat Saya,

FAWAKIHAH, S.Sos
NIP. 19690507 200701 2 046

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : HASMIN, S.Pdi
NIP : 19820522 200904 2 004
Jabatan : Kasie Pengembangan Koleksi Perpustakaan
Masa Kerja :
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 03 September s/d 03 Desember 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

TELEPON :
Hormat Saya,

HASMIN, S.Pdi
NIP.19820522 200904 2 004

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, 4 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : HAPSA SARIWATI,SP
NIP : 19711104 200212 2 005
Jabatan : Staf
Masa Kerja : 17 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Mendampingi anak Ujian study Kampus di Palu

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 9 Desember 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

TELEPON : 082291310403
Kec.Bungku Tengah Hormat Saya,

HAPSA SARIWATI, SP
NIP. 19711104 200212 2 005

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002
 Bungku, 31 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Morowali
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SARASWATI HADIE, S.Psi
NIP : 19831018 200904 2 003
Jabatan : Kasie Pembinaan, Pengembangan Perpustakaan dan Pengembangan Tenaga Perpustakaan
Masa Kerja : 10 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kab.Morowali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 5. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 (Tiga) (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 04 November 2019 s/d 04 Februari 2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

Kel.Tofoiso, Kec.Bungku Tengah TELEPON : 0822-2646-7733
Hormat Saya,

SARASWATI HADIE, S.Psi

NIP. 19831018 200904 2 003

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS
PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

ARIFIN LAKANE, S.Pd,M.Pd

Pembina Tkt.I, IV/b
Nip. 19740311 200502 1 002