KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN ADA/TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1
JUMLAH 5
PRESENTASE = 5/5 X 100% = 100%
KETERANGAN:
* Kolom (1) : Nomor Urut
* Kolom (2) : Nama Obat
* Kolom (3) : Bentuk sediaan Obat
* Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/ Tidak)
^ Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia
untuk pelayanan
^ Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
^ Jika obat indikator yang tidak disediaakan karena
tidak digunakan / tidak dibutuhkan maka tetap diisi
1 dengan menambahkan NA (Not Available) pada
kolom keterangan (5)
Mengetahui, PELAPOR
Kepala Puskesmas Sopaah
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/
Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1 N/A
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol
0
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
Mengetahui, PELAPOR
Kepala Puskesmas Sopaah
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIA PENGELUA
PEMASUKAN
AN RAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 65 65 30
LAPORAN PSIKOTROPIKA
NAMA UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS SOPAAH
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : PAMEKASAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PEMASUKAN PERSEDIA PENGELUA
AN RAN
1 CLOBAZAM 10 MG TABLET 95 95 0
2 DIAZEPAM 5 MG TABLET 49 100 149 0
3 DIAZEPAM 2 MG TABLET 363 363 21
4 DIAZEPAM INJ INJEKSI 10 10 0
5 PHENOBARBITAL 100 MG TABLET 100 100 0
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIA PENGELUA
PEMASUKAN
AN RAN
1 ZIKSONOAT INJ AMP 33 33 21
2 HALOPERIDOL 1.5 MG TABLET 0 0 0
3 HALDOL DECANOAT INJEKSI AMP 0 0 0
4 HALOPERIDOL INJ AMP 0 0 0
5 HALOPERIDOL 2 MG TAB TABLET 1500 1500 15
6 HALOPERIDOL 5 MG TAB TABLET 0 0 0
7 TRIHEKSIPENIDIL 2 MG TABLET 185 185 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SOPAAH
RETURN STOCK
KE IFK EXP.DATE/RUSAK AKHIR KET
35
PIKA
TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI
RETURN STOCK
KE IFK EXP.DATE/RUSAK AKHIR KET
95
149
342
10
100
RETURN STOCK
KE IFK EXP.DATE/RUSAK AKHIR KET
12
0
0
0
1485
0
185
KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN ADA/TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1
JUMLAH 5
PRESENTASE = 5/5 X 100% = 100%
KETERANGAN:
* Kolom (1) : Nomor Urut
* Kolom (2) : Nama Obat
* Kolom (3) : Bentuk sediaan Obat
* Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/ Tidak)
^ Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia
untuk pelayanan
^ Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
^ Jika obat indikator yang tidak disediaakan karena
tidak digunakan / tidak dibutuhkan maka tetap diisi
1 dengan menambahkan NA (Not Available) pada
kolom keterangan (5)
Mengetahui, PELAPOR
Kepala Puskesmas Sopaah
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/
Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1 N/A
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
0
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol
0
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
Mengetahui, PELAPOR
Kepala Puskesmas Sopaah
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIA PENGELUA
PEMASUKAN
AN RAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 35 35 0
LAPORAN PSIKOTROPIKA
NAMA UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS SOPAAH
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : PAMEKASAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PEMASUKAN PERSEDIA PENGELUA
AN RAN
1 CLOBAZAM 10 MG TABLET 95 95 0
2 DIAZEPAM 5 MG TABLET 149 149 0
3 DIAZEPAM 2 MG TABLET 342 342 10
4 DIAZEPAM INJ INJEKSI 10 10 1
5 PHENOBARBITAL 100 MG TABLET 100 100 0
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL JUMLAH PERSEDIA PENGELUA
PEMASUKAN
AN RAN
1 ZIKSONOAT INJ AMP 12 50 62 18
2 HALOPERIDOL 1.5 MG TABLET 0 0 0
3 HALDOL DECANOAT INJEKSI AMP 0 0 0
4 HALOPERIDOL INJ AMP 0 0 0
5 HALOPERIDOL 2 MG TAB TABLET 1485 1485 50
6 HALOPERIDOL 5 MG TAB TABLET 0 0 0
7 TRIHEKSIPENIDIL 2 MG TABLET 185 185 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SOPAAH
RETURN STOCK
EXP.DATE/RUSAK KET
KE IFK AKHIR
35
PIKA
TAHUN : 2021
BULAN : FEBRUARI
RETURN STOCK
KE IFK EXP.DATE/RUSAK AKHIR KET
95
149
332
9
100