FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sopaah
Kota : Pamekasan Bulan : April
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2020

Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

4/1/2020 ANDIKA P 13 3 0 CTM 3 X 1 TAB 3 HR

1 VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
PAMOL 3 X 1 TAB 3 HR
4/2/2020 JUMAANI 42 4 0 PAMOL 3 X 1 TAB 3 HR
VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
2
ANTASIDA SYR 3 X 1 SDM 3 HR
CTM 3 X 1 TAB 3 HR
4/3/2020 ISKANADAR 33 4 0 PAMOL 3 X 1 TAB 3 HR
VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
3
ANTASIDA SYR 3 X 1 SDM 3 HR
CTM 3 X 1 TAB 3 HR
MAYHENDRA 33 4 0 AMBROXOL 3 X 1 TAB 3 HR
PAMOL 3 X 1 TAB 3 HR
4
CTM 3 X 1 TAB 3 HR
VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
ROHANA 60 6 0 CAPTOPRIL 3 X 1 TAB 3 HR
METFORMIN 3 X 1 TAB 3 HR
AMBROXOL 3 X 1 TAB 3 HR
5
VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
B1 1 X 1 TAB 10 HR
CTM 3 X 1 TAB 3 HR
MAISAROH 51 4 0 PAMOL 3 X 1 TAB 3 HR
BC 1 X 1 TAB 10 HR
6 VIT C 1 X 1 TAB 10 HR
CTM 3 X 1 TAB 3 HR

Total Item 25 0 B
Obat (A)

N= 6 Rerata Item 4.17

Obat/ Lembar
Resep (A/N)

Persentase 0.00
AB (B/N)

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : SOPAAH
Kota : PAMEKASAN Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2020

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaia Pedoman
Ya/Tidak
Obat n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

Total Item
Rerata
Obat (A) 0 0
Item Obat/
Lembar
N= 0 Resep 0.00
(A/N)

Persentase
AB 0.00

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SOPAAAH
Kota : PAMEKASAN Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2020

Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

4/28/2020 SATIYA 63 TAHUN 3 0 PARASETAMOL 3 X 1 TAB 3 HARI

1 ANTASIDA 3 X 1 TAB 3 HARI
BC 3 X 1 TAB 5 HARI

Total Item Obat

(A) 3 0 B

Rerata Item Obat/

N= 1 Lembar Resep 3.00
(A/N)

Persentase AB
(B/N) 0.00

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : PUSKESMAS SOPAAH Bulan : APRIL

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi 1
Farmasi :
Jumlah Dokter 3
Kabupaten : Pamekasan
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 4.17 0.00 3.00 2.39 100.00

59.7222222222222
100.00 100.00 100.00 4.00 2.39 100.00
Mengetahui

Kepala Puskesmas Petugas,

NIP. NIP

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data x
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :