FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sopaah
Kota : Pamekasan Bulan : April
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1/4/2019 Moh Hanif 22th 3 0 pamol 3x1tab 3hr

1 ctm 3x1tab 3hr
Vit c 2x1tab 5hr
2/4/2019 rahmat 8 4 1 amoxilin 3x1/2 3hr
vit c 2x1tab 3hr
2
ctm 3x1/2 3hr
salbutamol 2x1tab 3hr
6/4/2019 sumairoh 22 3 0 pamol 3x1 3hr
3 loratadin 2x1tab 2hr
ctm 2x1tab 3har
8/4/2019 MULYADI 46 3 0 CTM 3X1TAB 3HR
4 VIT C 1X50MG 5HR
BC 2X1TAB 10HR
9/4/2019 yulistiana 17th 6 1 ctm 3x1tab 3hr
vit c 2x50mg 2hr
amok 3x500mg 3hr
5
antasida 3x1tab 3hr
ibuprofen 2x200mg 5hr
ttd 2x1tab 5hr
11/4/2019 misnati 34th 5 0 ibuprofen 3x200mg 3hr
ctm 3x1tab 3hr
6 amok 3x500mg 3hr
vit c 2x50mg 5hr
b1 1x1tab 10hr
12/4/2019 hasanatus 22ht 5 0 ibuprofen 2x200mg 5hr
ctm 3x4mg 3hr
7 salbutamol 3x2mg kp
antasida 3x1sdt 3hr
b6 2x1tab 5hr
13-4-2019 husnatul 6th 5 0 kloram SK 1 tub 1hr
ctm 3x1.6mg 3hr
8 vit c 3x15mg 3hr
dexa 3x0.2mg 3hr
amok syr 3x1sdt 3hr
15/4/2019 kartini 54 3 0 pamol 3x1 3hr
9 cetirisin 1x1 5hr
vit c 2x1tab 5hr
18/4/2019 nur aini a 17 4 1 amoxilin 3x1 3hr
ctm 3x1 3hr
10
salbutamol 2x200mg 3hr
vit c 2x50mg 3hr
23/4/2019 m. syafii 26 4 0 antassida 3x1 3hr
11 pamol 3x1 3hr
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
11 Obat an (hari)
Ya/Tidak
ctm 3x1 3hr
27-4-2019 faridatul 22th 3 1 ceterizin 2x1tab 3hr
12 amok 3x500mg 3hr
asmef 3x500mg 3hr
29/4/2019 ummiyah 60 3 0 natriun diclovenat 2x1tab 3hr
13 ba 1x1 5hr
ctm 3x1 3hr
Total Item 48 4 B
Obat (A)

N= 13 Rerata Item 3.69

Obat/ Lembar
Resep (A/N)

Persentase 30.77
AB (B/N)

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : SOPAAH
Kota : PAMEKASAN Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaia Pedoman
Ya/Tidak
Obat n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

8/4/2019 SUHAMI 50TH 4 0 LOPRAMIDE 3X1TAB 3HR

ANTASIDA 3X1TAB 3HR
1
IBUPROFEN 2X200MG 5HR
ORALIT 5BKS 2HR
10/4/2019 Ruslam E 53th 3 0 glimipirid 1x3mg 20hr
LOPRAMIDE 1x1tab 1hr
2
antasida syr 3x1sdt 3hr

11/4/2019 Ambarwati 52th 3 0 loperamide 3x1tab 3hr

antasida syr 3x1sdt 3hr
3
pamol 3x500mg 3hr

30-4-2019 Satima 70th 5 0 lopramide 3x1tab 3hr

antasida 3x1sdt 3hr
4 bc 1x1tab 10hr
oralit 5bks
captopril 2x25mg 5hr

Total Item
Rerata
Obat (A) 0 0
Item Obat/
Lembar
N= 0 Resep #DIV/0!
(A/N)

Persentase
AB #DIV/0!

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakaia Pedoman
Ya/Tidak
Obat n (hari) Ya/Tidak
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SOPAAAH
Kota : PAMEKASAN Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2020

Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

4/28/2020 SATIYA 63 TH 3 0 PARASETAMOL 3 X 1 TAB 3 HR

1 ANTASIDA 3 X 1 TAB 3 HR
BC 3 X 1 TAB 5 HR
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak

Total Item Obat

(A) 3 0 B

Rerata Item Obat/

N= 1 Lembar Resep 3.00
(A/N)

Persentase AB
(B/N) 0.00

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas

NIP : NIP

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun :
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten : Pamekasan
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

30.77 0.00 0.00 3.69 3.00 3.00 3.23 85.37

80.7692307692308
86.54 100.00 100.00 3.41 3.23 54.95
Mengetahui

Kepala Puskesmas Petugas,

NIP. NIP

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data x
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :