Anda di halaman 1dari 3

1/APL-01/TKRO-7/2019

FORMULIR
Edisi / Revisi 01 / 00

Permohonan Sertifikasi
Berlaku Sejak
2019
Kompetensi
1/3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

NIK/NO.KTP :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : KKNI LEVEL II / PEMELIHARAAN AC PADA KENDARAAN


Klaster Asesmen Nomor : 7/SKEMA/TKRO/AC
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
1
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:


Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR05.016.01 Memasang Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI

2. OTO.KR05.017.01 Overhaul Komponen Sistem A/C (Air Conditioner SKKNI

3. OTO.KR05.018.01 Memperbaiki/RetrofitSistem A/C (Air Conditioner) SKKNI

4. OTO.KR05.019.01 Memelihara/ServisSistem A/C (Air Conditioner SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian
Teknik Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan
seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Induslri
3. Memiliki nilai rapor pada kompetensi terkait

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. -

2.

3.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama


pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


3