FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas Puskesmas Perak No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. K Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa

Alamat Rumah & Telp Dsn. Tanggungan, Ds. Bandung Yankesterdekat, Jarak Puskesmas

Pekerjaan Petani Alat transportasi Motor

Agama & Suku Islam/Jawa Status KelasSosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, (TD, N, S, P) Imunisasi
BMI )
KK Dasar
1 Tn. K Suami 69 L Jawa SD Petani TD : 120/80 mmHg
N : 88x/Menit
S : 36,7OC
RR : 18x/Menit
2 Ny. S Istri 59 P Jawa SD IRT TD : 130/80 mmHg
N : 86x/Menit
S : 36,6OC
RR : 18x/Menit
3 An. S Anak 20 P Jawa SMA Belum Bekerja TD : 110/70 mmHg
N : 88x/Menit
S : 36,6OC
RR : 18x/Menit
LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Saat ini Riwayat Penyakit/ Alergi
1 Tn. K - Sehat -
2 Ny. S - Sehat Klien mengatakan 3 minggu yang lalu
mengalami hipertensi, dengan keluhan pusing
kemudian klien memeriksakan diri pada
saudara yang bekerja sebagai perawat
didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg.
3 An. S - Sehat -

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU :

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Dengan anak usia remaja
Tugas Perkembangan Keluarga : √ Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
. .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ...

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : √ Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : √ Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : √ Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Pengambilan keputusan dilakukan secara
musyawarah

18
Genogram

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

19
 D. FUNGSI KELUARGA √
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : √ Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : √ Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : √ Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : _ _ _ _ _

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
Klien mengatakan sering membuka jendela ...........................................................................................
PencahayaanRumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
Terdapat banyak jendela di rumah Klien menggunakan air bersih dari sumur untuk mandi dan mencuci
baju maupun yang lainnya
Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
Klien mengatakan setiap aktifitas klien selalu mencuci tangan
Air Bersih : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... Klien mengatakan membuang sampah dengan cara dibakar
Kualitas air: Bersih Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
Jamban Memenuhi Syarat : (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : 12 Meter Ya/ Tidak*
Klien mengatakan setiap hari mengkonsumsi lauk pauk sayur dengan
menu lain seperti tempe, ayam, tahu dll, klien mengatakan makan 3x
sehari dengan porsi satu piring
Menggunakan jamban sehat :
Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Klien menggunakan jamban leher angsa
Jenis : Tertutup/Terbuka * Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Klien mengatakan membuang sampah Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
dengan cara di bakar
Klien mengatakan menguras kamar mandi seminggu sekali
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
2
Jumlah Anggota Keluarga (8m /orang) Klien mengatakan setiap hari mengkonsumsi sayur seperti bayam,
Ya/Tidak * kubis, sawi dll
…………………………………………………
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Klien mengatakan setiap hari melakukan aktifitas seperti membersihkan
rumah dan memasak
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

akah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada/Tidak
rena jika ada keluarga yang sakit maka anggota keluarga yang lain akan merawat dengan baik
akah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
ggota keluarga mengetahui jika Ny. S mengalami hipertensi
akah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya/Tidak , Klien mengatakan hipertensi yang dialami karena kecap
 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya/Tidak , Karena anggota keluarga hanya mengetahui satu tanda gejala hipertensi yaitu pusing
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat
: Ya/Tidak Karena keluarga tidak mengetahui komplikasi yang timbul akibat hipertensi
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga , Keluarga mendapat informasi kesehatan dari kader
Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Klien mengatakan penyakit akan
sembuh dengan sendirinya dengan dibantu obat warung. Klien mengatakan takut jika berobat ke pelayanan
kesehatan

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk
tindakan upaya peningkatan kesehatan),
Ya/Tidak,jelaskan Karena klien tidak mau memeriksakan diri ke yankes sehingga tidak mengetahui perkembangan kesehatannya
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya
: Ya/Tidak , Jelaskan karena klien hanya mengkonsumsi obat warung dan tidak mau memeriksakan diri
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya/Tidak, jelaskan
Karena jika ada anggota keluarga yang sakit maka akan di anjurkan untuk istirahat dan minum obat warung
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya/Tidak,
jelaskan klien mengatakan tidak mengkonsumsi makanan yang menyebabkan tekanan darah naik
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
Ya/Tidak, jelaskan karena klien masih membakar sampah sehingga dapat menimbulkan penyakit lain
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya: Ya Tidak, jelaskan Karena klien tidak mau memriksakan diri ke yankes.

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III √ Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

 AnggotaKeluarga Tn. K Ny. S An. S 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi Gangg.Keseimb
Tipe Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Durasi Intake cairan kurang
Intensitas Mual/muntah
Status mental: 1 2 3 4 5 Nyeri perut
Bingung Muntah darah
Cemas Flatus
Disorientasi Distensi abdomen
Depresi Colostomy
Menarik diri Diare
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Konstipasi
Cianosis Bising usus
Akral Dingin Terpasang Sonde
Diaporesis Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Jaundice Nyeri kepala
Luka Pusing
Mukosa mulut kering Tremor
Kapiler refil time <2 detik <2 detik <2 detik Reflek pupil anisokor
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 18x/ 2 3 4 5 Paralisis : Lengan
mnt kiri/ Lengan kanan/
Stridor
Kaki kiri/
Wheezing
Kaki kanan
Ronchi
Anestesi daerah
Akumulasi sputum
perifer
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Riwayat 1 2 3 4 5
Disuria pengobatan
Alergi Obat
Hematuria
Jenis obat yang
Frekuensi
dikonsumsi
Retensi
Inkontinensia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Paralisis Laboratorium
Hemiparesis GDP/2JPP/acak
ROM kurang Asam Urat
Cholesterol
Hb

21
 ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS :
 Klien mengatakan
tidak mengetahui
penyebab hipertensi
 Klien mengatakan
tidak mengetahui
komplikasi dari
hipertensi
 Klien mengatakan
mengetahui tanda
gejala hipertensi hanya
pusing

2
SKORING
MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Kriteria SKOR Bobot Pembenaran
SIFAT MASALAH
Wellness 3
Aktual 3 1
Resiko 2
Potensial 1
KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIUBAH
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0
POTENSIAL MASALAH YANG
DAPAT DICEGAH
Tinggi 3
Cukup 2 1
Rendah 1
MENONJOLNYA MASALAH
Segera 2
Tak perlu 1 1
Tak dirasakan 0

Dilakukan di setiap diagnose keperawatan

(Skore/angka tertinggi)xbobot

23
 RENCANA /INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSIS KEPERAWATAN SLKI/NOCC SIKI/NIC

KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Keluarga mampu mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:

Keluarga mampu mengambil keputusan: Keluarga mampu mengambil keputusan:

Keluarga mampu merawat anggota keluarga: Keluarga mampu merawat anggota keluarga:

Keluarga mampu memodifikasi lingkungan Keluarga mampu memodifikasi lingkungan:

Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan:

kesehatan:

1
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ EVALUASI/
NO Dx.KEP IMPLEMENTASI TTD
JAM RESPON KLIEN
27