Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

Polip nasal adalah kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang
bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan ( pucat )
dengan permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak cairan. Polip
nasal merupakan tumor jinak hidung yang sering dijumpai dan gambaran yang
menonjol adalah pembengkakan akibat proses inflamasi mukosa hidung. 1,2
Angka kejadian polip hidung secara pasti belum diketahui. Penelitian di Eropa
Timur melaporkan prevalensi polip hidung dengan sinusitis maksilaris 1,3%,
sedangkan Amerika Utara diperkirakan 1 – 4%. Polip hidung dapat timbul pada
semua umur tetapi umumnya dijumpai pada penderita dewasa muda berusia antara 30
– 60 tahun, sedangkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2 – 4 : 1
dan tidak ada kekhususan ras pada kejadian polip hidung. Di Amerika Serikat
prevalensi polip nasi diperkirakan antara 1-4 %. Pada anak-anak sangat jarang
ditemukan dan dilaporkan hanya sekitar 0,1%. Penelitian Larsen dan Tos di Denmark
memperkirakan insidensi polip nasi sebesar 0,627 per 1000 orang per tahun. 2
Patogenesis dan etiologi yang pasti dari polip nasal belum diketahui dengan
pasti, namun diperkirakan etiologinya multifaktorial. 2
Pada pemeriksaan polip terlihat berupa kantong pucat yang sering berasal dari
meatus media dan relatif tidak terasa sakit pada saat pemeriksaan. Polip nasal lebih
sering bilateral, namun dapat juga unilateral, untuk itu diperlukan pemeriksaan
histopatologi untuk membedakan dengan suatu keganasan. 3
Penatalaksaan polip nasal adalah kombinasi antara tindakan bedah dan terapi
medikamentosa. 3,4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG


2.1.1. ANATOMI HIDUNG
Hidung luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke
bawah: 1) pangkal hidung (bridge), 2) dorsum nasi, 3) puncak hidung, 4) ala
nasi, 5) kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk
oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat
dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan
lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari 1) tulang hidung (os nasalis), 2)
prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal, sedangkan
kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang
terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis
superior, 2) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga
sebagai kartilago ala mayor, 3) beberapa pasang kartilago ala minor dan 4)
tepi anterior kartilago septum.2

Gambar : Kerangka tulang dan tulang rawan


Rongga hidung berbentuk seperti terowongan yang atapnya
melengkung dari depan ke belakang, dipisah menjadi bagian kanan dan kiri
oleh septum nasi. Lubang hidung bagian depan disebut nares anterior. Bagian
depan rongga hidung (dibagian sebelah dalam cuping hidung) disebut
vestibulum nasi, dilapisi oleh kulit yang mengandung kelenjar sebasea dan
rambut-rambut kasar. Lubang hidung bagian belakang disebut nares posterior
atau choana dan berhubungan dengan nasofaring.5

Gambar : Dinding lateral cavum nasi

Bagian kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di
belakang nares anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisis oleh
kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang
yang disebut vibrise.2
Dibelakang vestibulum, rongga hidung dilapisi oleh mukosa traktus
respiratorius yang berupa epitel torak bersilia, hanya dibagian 1/3 atas dilapisi
oleh mukosa olfaktorius yang berupa epitel torak yang mempunyai sel-sel
penghidu dan hanya mengandung sedikit pembuluh darah. 5
Dinding superior kavum nasi dibatasi oleh korpus os etmoid dan
korpus os sfenoid dan bagian terbesar atap hidung ialah lamina kribrosa, yang
berlubang-lubang halus tempat lewatnya serabut saraf olfaktorius dan
berhubungan dengan fosa kranii anterior. 5
Dinding medial kavum nasi ialah septum nasi yang terbentuk dari
tulang rawan dan tulang. Dinding inferior kavum nasi merupakan dasar
rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. 5
Dinding lateral kavum nasi mempunyai tonjolan-tonjolan tulang yaitu
konka inferior, media dan superior. Sedang dibawah masing-masing konka
ada lekukan yang disebut meatus. Pada meatus inferior terdapat muara duktus
nasolakrimalis, pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus,
hiatus semilunaris dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris merupakan
suatu celah sempit melengkung dimana terdapat muara sinus maksila, sinus
frontal dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior bermuara sinus
etmoid posterior dan sinus sfenoid. 5
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius,
ada muara-muara saluran sinus. Daerah ini rumit dan sempit dinamakan
Kompleks Ostio-meatal ( KOM ), terdiri dari infundibulum etmoid yang
terdapat dibelakang prosesus uncinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-
sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila. 5
Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala,
sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Terdapat empat pasang sinus
paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus
etmoid dan sinus sphenoid. Semua sinus mempunyai muara ( ostium ) ke
dalam rongga hidung. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat anak
lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada
anak yang berusia kurang dari 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai
pada usia 8 – 10 tahun. 5
Pendarahan untuk hidung luar terutama berasal dari cabang-cabang
nasalis angularis dan nasalis lateralis a. maksilaris eksterna dan cabang infra
orbitalis a. maksilaris interna. Pendarahan untuk hidung bagian dalam berasal
dari tiga sumber utama yaitu a. etmoidalis anterior, a. etmoidalis posterior
cabang dari a. oftalmika dan a. sfenopalatina, cabang terminal a. maksilaris
interna yang berasal dari a. karotis eksterna. Septum bagian supero-anterior
dan dinding lateral hidung mendapat pendarahan dari a. etmoidalis anterior.
Venanya bermuara di v. fasialis anterior dan v. oftalmika. 5,6
2.1.2. FISIOLOGI HIDUNG
Untuk fisiologi hidung terkait dengan polip, pertama kita harus
memahami Kompleks Osteomeatal (KOM), dimana struktur ini tersusun
dari prosessus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula
etmoid, agger nasi, dan ressesuss frontalis. KOM ini merupakan unit
fungsional yang merupakan tempat ventilasi dan drainase dasri sinus-
sinus anterior (maksila, etmoid anterior dan frontal). Karena fungsinya
tersebut maka seandainya terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini,
maka akan terjadi perubahan yang signifikan pada sinus-sinus terkait
serta perubahan pada mukosa yang menjadi salah satu predisposisi
terjadinya polip hidung.1
Beberapa fungsi hidung juga antara lain : 1,2
1. Sebagai jalan nafas
Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi
konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran
udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui
koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan
tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang
membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.
2. Pengatur kondisi udara (air conditioning)
Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara
yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara:

a. Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada
musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini
sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.
b. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah
di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas,
sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu
udara setelah melalui hidung kurang lebih 37o C.

3. Sebagai penyaring dan pelindung


Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan
dilakukan oleh:

a. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi


b. Silia
Transpor benda asing yang tertimbun dari udara inspirasi ke faring di
sebelah posterior, di mana kemudian akan ditelan atau diekspektorans,
merupakan kerja silia yang menggerakan lapisan mukus dengan partikel
yang terperangkap. Aliran turbulen dalam hidung memungkinkan paparan
yang sangat luas antara udara inspirasi dengan epitel hidung dan lapisan
mukusnya,lapisan mukus berupa selubung sekret kontinyu yang sangat
kental, meluas ke seluruh ruang dan sudut hidung, sinus, tuba eustakius,
faring, dan seluruh cabang bronkus.
Mukus hidung disamping berfungsi sebagai alat transportasi partikel yang
tertimbun dari udara inspirasi, juga memindahkan panas, normalnya mukus
menghangatkan udara inspirasi dan mendinginkan ekpirasi, serta
melembabkan udara isnpirasi dengan lebih dari satu liter uap setiap harinya.
Namun, bahkan dengan jumlah uap demikian sering kali tidak memadai
untuk melembabkan udara yang sangat kering, sering kali terdapat di rumah-
rumah dengan pemanasan selama musim dingin. Hal ini dapat berakibat
mengeringnya mukosa yang disertai berbagai ganguan hidung. Derajat
kelembaban selimut mukus ditentukan oleh stimulasi saraf pada kelenjar
seromukosa pada submukosa hidung.
Arah gerakan mukus dalam hidung umumnya ke belakang. Karena silia lebih
aktif pada meatus media dan inferior yang terkandung, maka cenderung
menarik lapisan mukus dari lapisan meatus komunis ke dalam celah-celah
ini. Arah gerakan septum adalah kebelakang dan agak ke bawah menuju
dasar. Pada dasar hidung, arahnya kebelakang dengan kecenderungan
bergerak di bawah konka inferior ke dalam meatus inferior. Pada sisi medial
konka, arah gerakan kebelakang dan kebawah, lewat dibawah tepi inferior
dari meatus yang bersesuaian. Drainase dari daerah tak bersilia pada
sepertiga anterior hidung sebelumnya praktis lewat meatus. Ini merupakan
daerah yang paling banyak mengumpulkan kontaminan udara.
Lapisan mukus, disamping menangkap dan mengeluarkan partikel lemah,
juga merupakan sawar terhadap alergen, virus dan bakteri. Akan tetapi
walaupun organisme hidup mudah dibiak dari segmen hidung anterior, sulit
untuk mendapat suatu biakan postnasal yang positif. Lisozim, yang terdapat
pada lapisan mukus, bersifat destruktif terhadap dindiong sebagian bakteri.
Fagositosis aktif dalam membran hidung merupakan bentuk proteksi di
bawah permukaan. Membran sel pernapasan juga memberikan imunitas
induksi seluler.
Sejumlah imunoglobulin dibentuk dalam mukosa hidung, sesuai kebutuhan
fisiologik, telah diamati adanya IgG, IgA dan IgE. Rinitis alergika terjadi
bila alergen yang terhirup berkontak dengan antibodi IgE sehingga antigen
tersebut terfiksasi pada mukosa hidung dan sel mast submukosa. Selanjutnya
dihasilkan dan dilepaskan mediator radang yang menimbulkan perubahan
mukosa hidung yang khas.
4. Indra Penghidu
Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius
pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum.
Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir
atau bila menarik nafas dengan kuat.

5. Resonansi suara
Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung
akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara
sengau.

6. Proses bicara
Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana
rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk
aliran udara.

7. Refleks nasal
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran
cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh: iritasi mukosa hidung
menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu
menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.
2.2. POLIP HIDUNG
2.2.1. DEFINISI POLIP HIDUNG
Polip nasal adalah kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang
bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan
( pucat ) dengan permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak
cairan.
Polip nasal merupakan tumor jinak hidung yang sering dijumpai dan
gambaran yang menonjol adalah pembengkakan akibat proses inflamasi
1,2
mukosa hidung. Umumnya sebagian besar polip ini berasal dari celah
kompleks osteomearal (KOM) yang kemudian tumbuh ke arah rongga
hidung.2,5
Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel
dan dapat bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan
tumbuh ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koana.
Polip koana (polip antrum koana) adalah polip yang besar dalam nasofaring
dan berasal dari antrum sinus maksila. Polip ini keluar melalui ostium sinus
maksila dan ostium asesorisnya lalu masuk ke dalam rongga hidung kemudian
lanjut ke koana dan membesar dalam nasofaring. 1

Gambar : Polip Nasi


2.2.2. EPIDEMIOLOGI POLIP HIDUNG
Angka kejadian polip hidung secara pasti belum diketahui. Penelitian
di Eropa Timur melaporkan prevalensi polip hidung dengan sinusitis
maksilaris 1,3%, sedangkan Amerika Utara diperkirakan 1 – 4%. Polip hidung
dapat timbul pada semua umur tetapi umumnya dijumpai pada penderita
dewasa muda berusia antara 30 – 60 tahun, sedangkan perbandingan antara
laki-laki dan perempuan adalah 2 – 4 : 1 dan tidak ada kekhususan ras pada
kejadian polip hidung. Di Amerika Serikat prevalensi polip nasi diperkirakan
antara 1-4 %. Pada anak-anak sangat jarang ditemukan dan dilaporkan hanya
sekitar 0,1%. Penelitian Larsen dan Tos di Denmark memperkirakan insidensi
polip nasi sebesar 0,627 per 1000 orang per tahun. 2
Di poli THT RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pada tahun 1997 dan
1998 ditemukan kasus baru polip hidung berkisar antara 4 – 6 0/00 dari seluruh
kasus baru. 7
2.2.3. ETIOLOGI POLIP HIDUNG
Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai etiologi polip nasi,
terdapat sejumlah hipotesis mengenai asal dari polip nasi eosinofilik dan
neutrofilik yang berkisar dari predisposisi genetik, variasi anatomi, infeksi
kronis, alergi inhalan, alergi makanan, sampai ketidakseimbangan vasomotor.2
Etiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada 3 faktor penting pada
terjadinya polip, yaitu :5
1. Adanya peradangan kronik yang berulang pada mukosa hidung dan sinus.
2. Adanya gangguan keseimbangan vasomotor.
3. Adanya peningkatan tekanan cairan interstitial dan edema mukosa hidung
Beberapa hipotesis dari keadaan tersebut antara lain :2,3,5
 Alergi
Alergi merupakan faktor yang banyak menjadi sorotan karena tiga
hal, yaitu karena sebagian besar polip hidung terdiri dari eosinofil,
berhubungan dengan asma, serta temuan klinis pada nasal yang
menyerupai gejala dan tanda alergi. Paparan alergen udara menahun,
diduga berperan dalam terjadinya polip hidung melalui inflamasi yang
terus-menerus pada mukosa hidung.1
Ditemukan sekitar 7 % pasien dengan asma memiliki polip hidung. 7
Akan tetapi ditemukan bahwa pada pasien non atopik angka kejadian
polip hidung juga lebih tinggi yaitu 13%. Akan tetapi studi lain
menunjukkan bahwa asma dengan onset yang telat (late onset asthma)
akan berkembang menjadi nasal polip sekitear 10-15%
 Ketidak Seimbangan Vasomotor
Teori ini dikemukakan karena pada banyak kondisi tidak
ditemukan adanya tanda-tanda atopi dan tidak ada riwayat pajanan
alergen yang ditemukan. Akan tetapi pasien cenderung mengalami rinitis
prodromal sebelum pada akhirnya berkembang menjadi polip hidung.
Polip hidung bisanya memiliki vaskularisasi yang kurang dan
berkurangnya inervasi vasokonstriktor. Selanjutnya gangguan dalam
regulasi vaskular dan peningkatan permeabilitas dapat menyebabkan
edema dan pembentukan polip.
 Bernouli Fenomena
Fenomena Bernoulli terjadi karena adanya penurunan tekanan yang
selanjutnya menyebabkan konstriksi. Hal ini akan menimbulkan tekanan
negatif dalam KOM, yang mempengaruhi mukosa disekitarnya. Karena
tekanan negatif ini kemudia akan terjadi infalamasi mukosa yang
selanjutnya menjadi awal terbentuknya polip.
 Terori Rupture Epithel
Rupturnya epitel dari mukosa nasal karena alergi atau karena
infeksi daspat menyebabkan prolaps dari lamina propria, yang
selanjutnya akan membentuk polip. Defek dari faktor ini mungkin
semakin membesar karena pengaruh gravitasi atau drainase vena
mengalami obstruksi. Akan tetapi dari scanning dengan pengamatan
mikroskopik tidak ditemukan adanya defek epitel yang bermakna pada
pasien dengan polip hidung.
 Intoleransi Aspirin
Banyak konsep yang menjelaskan bagaimana patogenesis dari
intoleransi aspirin serta hubungannya dengan polip hidung. Terdapat
sindrom klinis yang jelas, bagaimana obat-obatan NSAID khusunya
aspirin dapat memicu terjadinya rinitis dan serangan asma. Respon
Cyclooxygenase (COX) umumnya sangat berbeda pada pasien dengan
intoleransi aspirin dibandingkan normal. Dapat dibuktikan bahwa terjadi
perubahan pada COX1 dan COX2 yang menghasilkan metabolit tertentu
yang akan menstimulasi cysteinyl leukotriene (Cys-LT). Perubahan ini
selanjutnya menyebabkan metabolisme asam arachidonat menjadi jalur
leukotriene inflamasi tinggi, yang selanjutnya akan mengurangi kadar
PGE2 (yang merupakan PG antiinflamasi). Eksperi berlebihan dari
LTC4 synthase selanjutnya akan meningkatkan jumlah cysteinyl LTs,
menyebabkan respon inflamasi tak terkontrol dan inflamasi kronis.
 Cystic Fibrosis
Cystic Fibrosis merupakan salah satu penyakit autosomal resesif
pada kelompok orang kulit putih. Cystic fibrosis disebabkan karena
mutasi gen tunggal pada kormosom 7 yang disebut cystic fibrosis
transmembrane regulator (CFTR). Hal ini menyebabkan tidak adanya
cyclic AMP-regulated chloride chanel yang menyebabkan impermeabilitas
klorida dan peningkatan absorpsi natrium. Peningkatan absorpsi natrium
dan penurunan sekresi klorida menyebabkan pergerakan air ke sel dan
ruang interstitial, selanjutnya menimbulkan retensi ari, pembentukan
polip. Defek migrasi protein CFTR juga menyebabkan terjadinya
inflamasi kronis skunder.
 Nitric Oxide
Nitric Oxida merupakan gas radikal bebas, yang memainkan peran
besar dalam terjadinya reaksi imunologis nonspesifik, regulasi dari tone
vaskular, pertahanan host, dan inflamasi pada berbagai jaringan. Radikal
bebas biasanya dipertahankan dalam keadaan seimbang oleh antioxidan
defense system superoxide dismutase , catalase dan glutahione
peroxidase. Ketika radikal bebas ini dapat melebihi kemampuan
pertahanan d ari antioxidant, maka akan terjadi defek seluler, defek
jaringan, dan penyakit kronis. Ditemukan laporan akan meningkatnya
kadar nitric oxide dan penurunan scavangeing enzim pada pasien polip
hidung dibandingkan dengan kontrol, yang menunjukkan adanya
penumpukan radikal bebeas pada polip hidung.
 Infeksi
Bagaimana infeksi dapat menjadi faktor yang juga penting
terhadap pembentukan polip, diduga terkait dengan adanya gangguan
pada epitel dengan proliferasi jaringan granulasi. Hal ini biasanya
terjadi pada infeksi Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
atau Bacteroides fragilis (semua jenis patogen yang sering ditemukan
pada rinosinusitis). Bagaimana granuloma menginduksi terjadinya polip
hidung masih belum benar-benar dipahami.
 Superantigen Hypotensis
Staphylococcus aureus ditemukan sekitar 60-70% pada daerah
mukus didekat polif masif. Organisme ini selalu memproduksi toxin,
staphylococcus enterotoxin A (SEA), staphylococcus enterotoxin B (SEB)
dan toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) yang akan berperan
sebagai supetantigen, menyebabkan aktifasi dan ekspansi klonal dari
limfosit pada lateral hidung. Aktifasi dari limfosit ini, akan
menghasilkan sitokin Th1 dan Th2 (IFN-gama. IL-2, IL-4, IL-4), hal ini
akan menyebabkan chronic lymphocytic-eosinophil muchosal disease. Hal
ini dibuktikan dengan ditemukannya antibodi spesifik IgE terhadap SEA
dan SEB sebanyak 50% pada penderita polip hidung.

2.2.4. PATOGENESIS POLIP HIDUNG


Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik,
disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetik. Menurut teori Brenstein,
terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang
bertubulensi,  terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal. Terjadi
prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar
baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel
yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.1
Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor,
terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular yang
menyebabkan edema dan lama kelamaan menjadi polip. Bila proses terus
berlanjut, mukosa yang sembab semakin membesar menjadi polip dan
kemudian akan turun ke rongga hidung dengan membentuk tangkai.1

Gambar : Polip Nasi


Mukosa hidung, terutama didaerah meatus medius dan konka medius
pada awalnya menjadi edema. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan
interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus
berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun
kedalam rongga hidung karena gaya gravitasi dan akibat bersin yang
berlebihan sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip. Pada
stadium awal, permukaan polip nasal dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia
sama seperti mukosa hidung normal, selanjutnya akan terjadi perubahan
metaplastik menjadi transisional dan squamous. Lapisan submukosa menebal
yang berisikan cairan serous, juga terjadi infiltrasi eosinophil. 1, 2, 9
Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terinfeksi kemudian
menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis, tetapi polip dapat juga
timbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh infeksi hidung dan sinus. 1
2.2.5. MANIFESTASI KLINIS POLIP HIDUNG
Gejala klinis
1. Hidung tersumbat, dapat berupa susah bernafas sampai obstruksi total.
Gejala ini bersifat menetap dan semakin lama bertambah berat. 1, 3, 8, 10
2. Gangguan penciuman, baik parsial atau total. Gangguan penciuman
sering menjadi keluhan penderita polip hidung. 1, 3, 10
3. Nyeri, timbul apabila telah terjadi gangguan pada struktur disekitar
hidung. Nyeri dirasakan pada dahi dan pipi, akan bertambah berat bila
terjadi infeksi. 1, 3, 8
4. Bersin dan ingusan ( rhinore ), ini menandakan adanya hubungan
dengan alergi. 3, 8, 10
5. Postnasal drip ( PND ), biasanya PND berwarna putih tetapi dapat
menjadi hijau atau kuning bila terdapat sinusitis atau infeksi. 1, 3
Gejala sekunder lain dapat terjadi bila sudah disertai kelainan organ
didekatnya , dapat berupa : sakit kepala, suara nasal ( bindeng ), telinga terasa
penuh, mendengkur dan penurunan kualitas hidup.1
Tanda klinis
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior biasanya polip sudah dapat
dilihat. Polip nasal kebanyakan berasal dari area yang sempit di komplek
osteomeatal ( KOM ) di meatus medius. Polip terlihat licin, berkilat, seperti
buah anggur yang berwarna pucat, dapat bertangkai, tidak terasa sakit dan
tidak mudah berdarah saat pemeriksaan. Polip yang masif sering sudah
menyebabkan deformitas hidung luar sehingga jarak intercanthal memanjang (
hipertelorism ). Polip dapat menonjol keluar di lubang hidung dan terlihat
berwarna merah muda menyerupai neoplasma. Pada rongga hidung dapat
terlihat sekret purulen, ini menunjukkan adanya sinusitis.1, 10
Dengan pemeriksaan endoskopi hidung, polip yang masih sangat kecil
dan belum keluar KOM dapat terlihat. 1
2.2.6. KRITERIA DIAGNOSIS POLIP HIDUNG
1. Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari
yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia
atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai
sakit kepala daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati
post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah
bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan
kualitas hidup. 1
Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah, berupa batuk
kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma. Selain itu
harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan
alergi obat lainnya serta alergi makanan.1
2. Pemeriksaan Fisik
Polip nasi masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar
sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan masa pucat yang berasal dari
meatus media dan mudah digerakkan.2
DERAJAT DAN GRADASI
Derajat atau gradasi dari polip, yaitu : 7
Grade 0 : Tidak dijumpai adanya polip.
Grade 1 : Polip hanya tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.
Grade 2 : Tampak polip dibawah konka media dengan pemeriksaan nasal
spekulum.
Grade 3 : Tampak polip yang masif memenuhi kavum nasi.
3. Pemeriksaan Penunjang
 Naso-endoskopi
Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis
kasus polip yang baru. Polip pada stadium 1 dan 2 kadang-kadang
tidak terlihat dari rinoskopi anterior, akan tetapi dengan naso
endoskopi dapat terlihat dengan jelas. Pada kasus polip koanal juga
sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius
sinus maksila. Untuk melihat polip yang masih kecil dan belum keluar dari
kompleks osteomeatal. 2,6

Gambar Polip Nasi


 Pemeriksaan Radiologi
Foto polos sinus paranasal (Posisi waters, AP, Caldwell dan latera)
dapat memperlihatkan adanya penebalan mukosa dan adanya batas
udara cairan di dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat untuk polip
hidung. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk melihat secara
jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses
radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks
osteomeatal (KOM). CT scan harus diindikasikan pada kasus polip
yang gagal diobati dengan terapi medikamnetosa, jika ada komplikasi
dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah endoskopi.6
 Biopsi
Di anjurkan jika terdapat massa unilateral pada pasien berusia lanjut,
menyerupai keganasan pada penampakan makroskopis dan ada gambaran
erosi tulang pada foto polos rontgen.9
 Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan khususnya pada penderita yang
berusia diatas 40 tahun, massa unilateral, makroskopis menyerupai
keganasan atau pada pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya
gambaran erosi tulang. 1, 10
2.2.7. PENATALAKSANAAN POLIP HIDUNG
Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi yakni menghilangkan
keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.
Secara umum penatalaksanaan dari polip hidung yaitu melalui
penatalksanaan medis dan operatif.
 Tatalaksana Medikamentosa
Polip Hidung merupakan kelainan yang dapat ditatalaksanai
secara medis. Walaupun pada beberapa kasus memerlukan penanganan
operatif, serta tatalaksana agresif sebelum dan sesudah operatif juga
diperlukan.2,6
1. Antibiotik
Polip hidung dapat menyebabkan terjadinya obstruksi sinus, yang
selanjutnya menimbulkan infeksi. Tatalaksana dengan antibiotik dapat
mencegah pertumbuhan dari polip dan mengurangi perdarahan selama
operasi. Antibiotik yang diberkan harus langsung dapat memberikan efek
langsung terhadap spesies Staphylococcus, Streptococcus, dan bakteri
anaerob, yang merupakan mikroorganisme pada sinusitis kronis.6
2. Corticosteroid
Topikal Korticosteroid
Intranasal/topikal kortikosteroid merupakan pilihan pertama untuk polip
hidung. Selain itu penggunaan topikal kortikosteroid ini juga berguna
pada pasien post-operatif polip hidung, dimana pemberiannya dapat
mengurangi angka kekambuhan. Pemberian dari kortikosteroid topikal ini
dapat dicoba selama 4-6 minggu dengan fluticasone propionate nasal
drop 400 ug 2x/hari memiliki kemampuan besar dalam mengatasi polip
hidung ringan-sedang (derajat 1-2), diamana dapat mengurangi ukuran dari
polip hidung dan keluhan hidung tersumbat.4
Sitemik Kortikosteroid
Penggunaan dari kortikosteroid sistemik/oral tunggal masih belum banyak
diteliti. Penggunaanya umumnya berupa kombinasi dengan terapi
kortikosteroid intranasal. Penggunaan fluocortolone dengan total dosis 560
mg selama 12 hari atau 715 mg selama 20 hari dengan pengurangan
dosis perhari disertai pemberian budesonide spray 0,2 mg dapat
mengurangi gejala yang timbul serta memperbaiki keluhan sinus dan
mengurangi ukuran polip.4
Akan tetapi dari penelitian lain, penggunaan kortikosteroid sistemik
tunggal yaitu methylprednisolone 32 mg selama 5 hari, 16 mg selama 5
hari, dan 8 mg selama 10 hari ternyata dapat memberikan efek yang
signifikan dalam mengurangi ukuran polip hidung serta gejala nasal selain
itu juga meningkatkan kemampuan penghidu.6
Kortikosteroid
Preoperatif
Sebagian besar dari kasus polip nasal respon terhadap pemberian
kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid ditujukan untuk polip hidung yang
masih kecil, polip akan mengecil setelah pemberian kortikosteroid oral
sehingga tindakan operatif menjadi lebih mudah dan efektif. Karena efek
samping dan resiko yang besar, maka kortikosteroid sebaiknya diberikan
secara intranasal.3
Betamethasone tetes hidung atau beclomethasone, flunisolide, budesonide,
fluticasone semprot hidung diberikan selama satu bulan.
Jika polip nasal tidak respon terhadap pemberian kortikosteroid setelah satu
bulan, maka dilakukan pengangkatan polip secara operatif. 3
Postoperatif
Indikasi utama pemberian kortikosteroid postoperative, kelihatannya
bermanfaat untuk mencegah kekambuhan polip nasal. Dapat
diberikan kortikosteroid oral seperti predisolone 5 – 30 mg perhari selama 10
hari, kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid intranasal selama satu bulan (
betamethasone tetes hidung atau beclomethasone, flunisolide, budesonide,
fluticasone semprot hidung ). 3, 4
3. Terapi lainnya
Penggunaan antihistamin dan dekongestan dapat memberikan efek
simtomatik akan tetapi tidak merubah perjalanan penyakitnya. Imunoterapi
menunjukkan adanya keuntungan pada pasien dengan sinusitis fungal dan
dapat berguna pada pasien dengan polip berulang. Antagonis leukotrient
dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi aspirin.4

Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang
sangat masih dipertimbangkan untuk terapi bedah.
 Tatalaksana Pembedahan
Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan
menggunakan senar polip. Operasi pengangkatan polip dan operasi sinus,
diindikasikan pada polip yang sudah sangat besar atau kasus berulang atau
bila jelas ada kelainan di KOM. Jenis operasinya adalah Bedah Sinus
Endoskopi Fungsional ( BSEF ). 1, 3, 4
BSEF yang berkembang saat sekarang ini merupakan tindakan operatif
pilihan untuk Rhinosinusitis kronis dan polip nasal pada kasus yang gagal
dengan terapi koservatif atau adanya kekambuhan. Tindakan operatif
selanjutnya dikombinasikan dengan terapi medikamentosa topical dan
sistemik. 4
Indikasi BSEF adalah : 11
a. Absolut :
- Sinusitis dengan komplikasi.
- Mukocele yang luas.
- Allergic Fungal Sinusitis ( AFS ).
- Sinusitis jamur invansif.
b. Relatif :
- Polip nasal yang tidak respon dengan terapi medikamentosa.
- Sinusitis kronis atau sinusitis akut berulang yang persiten dengan
terapi medikamentosa.
Keluhan
Sumbatan hidung dengan 1/> gejala

Massa polip hidung Curiga keganasan


Tentukan stadium Permukaan berbenjol, mudah
berdarah

Jika mungkin : biopsy untuk tentukan


tipe polip dan lakukan polipektomi
reduksi Biopsy tatalaksana sesuai

Keterangan menentukan
stadium
Stad 2&3 Stad I & 2 Polip dalam MM (NE)
Terapi bedah Terapi medik Polip keluar dari MM
Polip memenuhi rongga
hidung

Persiapan pra
bedah
Terapi medik :
steroid topical dan atau
polipektomi medikamentosa dengan cara :
deksametason 12 mg (3 Hr) 8 mg (3 Hr)4 mgt (3 Hr)
Methylprednisolon 64 mg 10 mg (10 Hr)
Prednisone 1 mg/ kgbb (10 Hr)

Terapi bedah Tidak ada perbaikan Perbaikan Perbaikan


mengecil hilang

Tindak lanjut dengan steroid topical sembuh


Pemeriksaan berkala sebaiknya dengan NE

Polip rekuren :
Cari faktor alergi
Steroid topical
Steroid oral tidak lebih 3-4x/ tahun
Kaustik
Operasi ulang
2.2.8. KOMPLIKASI POLIP HIDUNG
Komplikasi dari polip nasal, adalah: 9
1. Rhinosinusitis
2. Infeksi telinga tengah
3. Hypertelorism
4. Mucocele
2.2.9. PROGNOSIS POLIP HIDUNG
Umumnya setelah penatalaksanaan yang dipilih prognosis polip
hidung ini baik (dubia et bonam) dan gejala-gejala nasal dapat teratasi.
Akan tetapi kekambuhan pasca operasi atau pasca pemberian
kortikosteroid masih sering terjadi. Untuk itu follow-up pasca operatif
merupakan pencegahan dini yang dapat dilakukan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya sinekia dan obstruksi ostia pasca operasi,
bagaimana patensi jalan nafas setelah tindakan serta keadaan sinus,
pencegahan inflamasi persisten, infeksi, dan pertumbuhan polip kembali,
serta stimulasi pertumbuhan mukosa normal. Untuk itu sangat penting
dilakukan pemeriksaan endoskopi post operatif. Penatalaksanaan lanjutan
dengan intra nasal kortikosteroid diduga dapat mengurangi angka
kekambuhan polip hidung.2,3,6
BAB III
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny Lindawati

Umur : 14 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lubuk muda. Pakning

Suku bangsa : Melayu

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Pasien datang dengan keluhan hidung sebelah kanan tersumbat sejak 3 bulan yang
lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating dengan keluhan hidung tersumbat sebelah kanan sejak 3 bulan
yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan keluar secret ingus berwarna bening
encer. Pasien sering bersin-bersin jika terkena debu. Dalam 1 minggu mengalami
gejala 2-3 hari. Dan tidak mengganggu aktivitas.Gatal pada kedua hidung kadang-
kadang.Nyeri kepala sebelah kanan yang menjalar sampai ketengkuk .Batuk (+) sejak
1 minggu tang lalu.Adanya cairan yang mengalir dari belakang hidung disangkal.
Demam, pilek dan trauma pada hidung disangkal. Nyeri menelan disangkal. Nyeri
telinga, keluar cairan pada telinga dan telinga berdenging disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat


Hipertensi (-). Riwayat DM (-), Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:

Dari keluarga pasien taidak ada yang mengeluhkan hal serupa dengan pasien

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

Pasien ibu rumah tangga. Pasien sering bersin-bersin jika terkena debu terutama saat
membersihkan rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Composmentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 85x/menit

Suhu tubuh : 36.5°C

Pernapasan : 20x/menit

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : normocefali, rambut hitam dengan distribusi normal

Mata: Konjungtiva : Anemis (-) Dalam batas normal

Sklera : Ikterik (-) Dalam batas normal

Thoraks: Jantung : Tidak diperiksa

Paru : Tidak diperiksa

Abdomen : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat. CRT < 2 detik


STATUS LOKALIS

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga Kel. Kongetnital - -

Trauma - -

Radang - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan tragus - -

Liang telinga Lapang/sempit Lapang Lapang

Hiperemi - -

Edema - -

Massa/Granulasi/Polip - -

Secret/serumen Bau Tidak dinilai Tidak dinilai

Warna Kuning Kuning

Jumlah Sedikit Sedikit

Membran Tympani

Utuh Warna Putih mutiara Putih mutiara

Reflek cahaya + ( pada pukul 5) + (pada pukul 7)

Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

Perforasi Jumlah perforasi - -

Jenis - -
Kuadran - -

Pinggir - -

Warna mukosa Dalam batas Dalam batas


telinga tengah normal normal

Gambar

Reflek cahaya

Mastoid Tanda radang/abses - -

Fistel - -

Sikatrik - -

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Tes garpu tala Rinne + (normal) +(normal)

Weber Tidak ada Tidak ada


lateralisasi lateralisasi

Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Kesimpulan Dalam batas Dalam batas
normal normal

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Hidung luar Deformitas - -

Kelainan - -
kongenital

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rhinoskopi anterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise + +

Radang + +
Cavum nasi Lapang/cukup Lapang Lapang

Lapang/sempit

Lokasi

Secret Jenis Serose Serose

Jumlah Sedikit Sedikit

Bau Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Konka inferior Ukuran Normal Normal

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Konka media Ukuran Normal Normal

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Septum Cukup lurus/deviasi - -

Permukaan - -

Warna Merah muda Merah muda

Spina - -

Krista - -

Abses - -

Peforasi - -

Massa Lokasi Meatus media M

Bentuk - -

Ukuran - -
Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh - -
vasokonstriktor

Gambar

Rhinoskopi Posterior (Nasofaring)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana Lapang/sempit Lapang Lapang

Mukosa Warna Merah muda Merah muda

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Konka inferior Ukuran Normal Normal

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema - -
Adenoid Ada/tidak - -

Muara tuba Ada/tidak Ada Ada


eustachius
Tertutup secret Tidak Tidak

Edema Tidak Tidak

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post nasal drip Ada/tidak - -

Jenis - -

Gambar

Orofaring / Mulut

Pemeriksaan Kelainan

Palatum Simetris/tidak Simetris Simetris


mole=arcus faring
Warna Merah muda Merah muda

Edema - -

Bercak/eksudat - -

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda


Permukaan Rata Rata

Tonsil Ukuran T3 T3

Warna Merah Merah

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Muara kripti + +

Dertritus + +

Eksudat - -

Perlengketan - -
dengan pilar

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema Merah muda Merah muda

Abses - -

Tumor Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

Gigi Karies/radiks - -

Kesan Gigi dalam normal Gigi dalam normal

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Lidah Deviasi - -

Bentuk - -

Tumor - -

Gambar

Tonsil Tonsil

Laringoskopi Indirek

Pemeriksaan Kelainan

Epiglottis Bentuk Dalam batas normal

Warna Merah muda

Edema -

Pinggir rata/tidak Rata

Massa -

Aritenoid Warna -

Edema -

Masaa -

Gerakan -

Ventrikuler band Warna Merah muda

Edema -
Massa -

Plica vokalis Warna Putih

Gerakan Normal

Pinngir medial Rata

Massa -

Subglotis / trakea Secret ada/tidak -

Massa -

Sinus piriformis Massa -

Secret -

Valekule Secret (jenisnya) -

Massa -

Gambar

Pemeriksaan kelenjar getah bening leher :

Inspeksi : Lokasi : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

Bentuk : dalam batas normal

Soliter/multiple:-

Palpasi : Bentuk : tidak tampak pembesaran kelanjar getah bening


Ukuran : dalam batas normal

Konsistensi :-

Mobilitas :-

Status lokalis regio coli:

Lokasi : dalam batas normal

Batas :-

Konsistensi :-

RESUME (DASAR DIAGNOSIS)


Anamnesis:

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan utama amandel membesar 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan sulit menelan, nyeri (+), deman (+) sejak 2 hari yang lalu.
Selain itu pasien pasien sering terbangun mendadak pada waktu tidur. Keluhan
pembesaran amandel setahun lebih dari 3 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami kadaan seperti ini.

Pemeriksaan Fisik

Telinga Kanan Kiri

Daun Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal

Liang Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal;

Membran Tympani Dalam batas normal Dalam bats normal

Gambar Cone of light

Hidung Kanan Kiri

Rinoskopi Anterior Dalam batas normal Tampak masa lunak

Vestibulum Dalam batas normal Dalam batas normal

Cavum Nasi Dalam batas normal Dalambats normal

Konkha Inferior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Sekret - -

Massa - -
Gambar

Rinoskopi Posterior Dalam batas normal Dalam batas normal

Laringoskopi Indirek

Epiglotis Dalam batas normal

Pita Suara Dalam batas normal

Gambar

Faring Dalam batas normal Dalam batas normal

Palatum Mole Dalam batas normal Dalam batas normal

Dinding Faring Dalam batas normal Dalam batas normal

Tonsil T3 T3

Gambar
Tonsil Tonsil

Diagnosis : Tonsilitis stadium T3

DD : faringitis, Abses peritonsil, tumor tonsil

Pemeriksaan penunjang : kultur kuman

Terapi : non medikamentosa

-Istirahat dan pemberian yang adekuat

-menjaga kebersihan mulut

Medikamentosa

-analgetik dan antipiretik

Antibiotik : penisilin atau eritomisin

Obat kumur yang mendung disinfektan

Terapi operasi : tonsilektomi

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam


Nasehat :- kontrol ulang pasca oprasi

- Hindari faktor allergen

- Menjaga daya tahan tubuh

- Jika ada keluhan, periksakan secepatnya


DAFTAR PUSTAKA

1. Mangunkusumo E. Nizar NW. Polip Hidung. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti


Iskandar, Ed. Buku Ajar Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala
Leher. Edisi 5. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2001.h. 96 – 8.
2. Jareoncharsri P. Pathogenesis of Nasal Polips. In : Bunnag C, Muntarbhorn K.
Asean Rhinological Practice. Siriyod Co.,Ltd. Thailand 1997. p 54 – 65.
3. Drake – Lee AB. Nasal Polyps. In: Mackay I.S., Bull T.R., eds. Scott-Brown ,s
Otolaryngology. Rhinology. Vol.4 Sixth edition. Butterworth-Heinemann. Great
Britain 1997. p. 4/10/1 – 16.
4. Gosepath J, Mann WJ. Current Concepts in Therapy of Chronic Rhinosinusitis
and Nasal Polyposis. ORL 2005; 67. p 125 – 36.
5. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Hidung. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti Iskandar,
Ed. Buku Ajar Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 5.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2001.h. 88 – 95
6. Ballenger J.J. The Clinical Anatomy and Physiology of the Nose and Accessory
Sinuses. In: Ballanger J.J. ed. Disease of Nose, Throat, Ear,Head and Neck 13 th.
ed.Lea and Fibiger. Philadelphia 1985.p 1-25.
7. Suheryanto R. Efektifitas Pengobatan Polip Nasi dengan Mengunakan
Kortikosteroid. Kumpulan Naskah Ilmiah KONAS XII PERHATI, Semarang,
Oktober 1999. h 578 – 90.
8. Maqbool M. Nasal Allergy, Vasomotor Rhinitis and nasal polyposis. In:
Maqbool M. Ed. Text Book of Ear Nose & Throat Diseases. Jaypee Brothers
Medical Publishers Pvt. Ltd. New Delhi 1993. p. 274 – 81.
9. Ramalingam KK. Nasal Polyp. In: Ramalingam KK., Sreeramamoorthy B. Ed. A
Short Practice of Otolaryngology. Madras 1990. p. 183 – 89. Dhingra PL. Nasal
Polypi. In : Diseases of Ear, Nose and Throat. Third Edition. Elsevier, New Delhi
2004. p 210 – 14

Anda mungkin juga menyukai