Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

5
 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
 FORMAT REKAPITUL
TINGKAT PUSK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : RSUD H Boejasin Pelaihari

Kabupaten/Kota : Tanah Laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Vaksinasi Terdata yang Datang di
dalam PCare Fasyankes

1 2 Februari 2021 41 41
2 3 Februari 2021 48 48
3 4 Februari 2021 76 76
4 5 Februari 2021 53 53
5 8 Februari 2021 67 67
6 9 Februari 2021 60 60
7 10 Februari 2021 52 52
8 11 Februari 2021 58 58
9 15 Februari 2021 80 85
10 16 Februari 2021 45 46
11 17 Februari 2021 50 50
12 18 Februari 2021 73 74
13 19 Februari 2021 60 62
14 22 Februari 2021 69 71
15 23 Februari 2021 54 55
16 24 Februari 2021 50 50
17 25 Februari 2021 52 53
18 1 Maret 2021 76 81
19 2 Maret 2021 33 39
20 3 Maret 2021 23 24
21 5 Maret 2021 17 27
22
23
24
25
TOTAL
RMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

% Jumlah Divaksin % Jumlah Ditunda

100 35 85.3658536585366 0
100 43 89.5833333333333 0
100 65 85.5263157894737 3
100 47 88.6792452830189 0
100 59 88.0597014925373 0
100 50 83.3333333333333 0
100 45 86.5384615384616 0
100 51 87.9310344827586 0
106.25 82 102.5 1
102.222222222222 46 102.222222222222 0
100 48 96 0
101.369863013699 74 101.369863013699 0
103.333333333333 62 103.333333333333 0
102.898550724638 71 102.898550724638 0
101.851851851852 55 101.851851851852 0
100 50 100 0
101.923076923077 53 101.923076923077 0
106.578947368421 81 106.578947368421 0
118.181818181818 39 118.181818181818 0
104.347826086957 24 104.347826086957 0
158.823529411765 27 158.823529411765 0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF!
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI

Jumlah yang Tidak

% % Keterangan
Diberikan

0 6 14.6341463414634
0 5 10.4166666666667
3.94736842105263 8 10.5263157894737
0 6 11.3207547169811
0 8 11.9402985074627
0 10 16.6666666666667
0 7 13.4615384615385
0 7 12.0689655172414
1.25 2 2.5
0 0 0
0 2 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF!