BERKARYA

Untuk BANUA
DPW BERKARYA
KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR dan Pernyataan Anggota

PARTAI BERKARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jenis kelamin Pria

Wanita

No Telp/HP

Nomor NIK/KTP

Alamat
RT RW

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kab / Kota

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA S1 S2

Dengan ini menyatakan sebagai anggota PARTAI BERKARYA dan tidak menjadi anggota partai politik lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., ...................,........2017

*) coret yang tidak perlu Yang menyatakan,

Foto copy KTP dilampirkan

_______________________________
Nama dan tanda tangan