Paciran, ………………………

SURAT CUTI/IZIN
Diberikan cuti tahunan untuk tahun ............ kepada Karyawan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri:
Nama : …………………………. NIK : ………………………..
Unit : …………………………. Jabatan : ………………………..
selama ....... (.............) hari kerja, terhitung mulai
tanggal .................................................................................. sampai dengan tanggal ...............................
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa.
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada Diambil Sisa Cuti Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi)
** berikan alasan izin untuk apa
Demikianlah surat Cuti/Izin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

SDI & Diklat

(.............................................)

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan
atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama : …………………………. . NIK : ………………………..
Unit : …………………………. Jabatan : ………………………..
Tanggal cuti :…… ………………………………s/d...……………………..…..……….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada Diambil Sisa Cuti Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), ** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama : ……………………………… NIK : ………………………….
Unit : ……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : ………………………………………………………………………..
Telpon : …………………………………………

Lamongan,
Kepala Unit Pemohon

(……..………………………) (………………………………)
Mengetahui
(Kepala Bagian)

(………..………………………)