PERNYATAAN RIIL

NOMOR : 27

NAMA : RIANA, A.Md

JABATAN : OPERATOR

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Ada Ada

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : Bimtek Penerapan EDM dan E-RKAM
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin s.d Jum’at / 25 s.d 29 Januari 2021
Tempat : MAN Kota Lhokseumawe

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 375.000
Tiket Datang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara ke Lokasi : Rp. ………………………

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 375.000
Tiket Pulang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp. ………………………
JUMLAH Rp. 750.000

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-bukti
yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lhokseumawe, 29 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed RIANA, A.Md

NIP. 198007312005011002 NIP.