BERITA ACARA

PENGAMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)

YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersaam ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C.Pemberitahuan-KWK) yang ditak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
perhitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suaraa (TPS) : Nomor 001
Desa/Kelurahan*) : SRI BAWONO
Kecamatan : WAY SEPUTIH
Kabupaten/Kota*) : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG
Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : 4 (Empat) Lembar
1. Meninggal dunia : ............................lembar
2. Pindahalamat : ............................lembar
3. Tidakdikenal : ............................lembar
4. Tidakdapatditemui : ............................lembar
5. Ganda : 4 (Empat) lembar

Sri Bawono, Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KPPS PPS

TURIMAN MUHAMMAD SOEP

Nama lengkap Nama lengkap

*) Coret yang tidakperlu

Keterangan :
Berita Acara PengembalianC.Pemberitahuan-KWK di buat 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkapuntukarsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkapuntuk PPS gunaditeruskankepada KPU kab/kotamelalui PPK Bersama-
samahasilperhitungansuaradari TPS
 BERITA ACARA
PENGAMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersaam ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C.Pemberitahuan-KWK) yang ditak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
perhitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suaraa (TPS) : Nomor 002
Desa/Kelurahan*) : SRI BAWONO
Kecamatan : WAY SEPUTIH
Kabupaten/Kota*) : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG
Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : 1 (Satu) Lembar
1. Meninggal dunia : 1 (Satu) lembar
2. Pindahalamat : ............................lembar
3. Tidakdikenal : ............................lembar
4. Tidakdapatditemui : ............................lembar
5. Ganda : ............................lembar

Sri Bawono, Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KPPS PPS

TASLIM MUHAMMAD SOEP

Nama lengkap Nama lengkap

*) Coret yang tidakperlu

Keterangan :
Berita Acara PengembalianC.Pemberitahuan-KWK di buat 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkapuntukarsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkapuntuk PPS gunaditeruskankepada KPU kab/kotamelalui PPK Bersama-
samahasilperhitungansuaradari TPS
 BERITA ACARA
PENGAMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersaam ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C.Pemberitahuan-KWK) yang ditak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
perhitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suaraa (TPS) : Nomor 003
Desa/Kelurahan*) : SRI BAWONO
Kecamatan : WAY SEPUTIH
Kabupaten/Kota*) : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG
Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : 3 (Tiga) Lembar
1. Meninggal dunia : ............................lembar
2. Pindahalamat : ............................lembar
3. Tidakdikenal : 1 (Satu) lembar
4. Tidakdapatditemui : ............................lembar
5. Ganda : 2 (Dua) lembar

Sri Bawono, Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KPPS PPS

MA’RUF MUHAMMAD SOEP

Nama lengkap Nama lengkap

*) Coret yang tidakperlu

Keterangan :
Berita Acara PengembalianC.Pemberitahuan-KWK di buat 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkapuntukarsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkapuntuk PPS gunaditeruskankepada KPU kab/kotamelalui PPK Bersama-
samahasilperhitungansuaradari TPS
 BERITA ACARA
PENGAMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersaam ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C.Pemberitahuan-KWK) yang ditak terdistribusikan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
perhitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suaraa (TPS) : Nomor 004
Desa/Kelurahan*) : SRI BAWONO
Kecamatan : WAY SEPUTIH
Kabupaten/Kota*) : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG
Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : 1 (Satu) Lembar
1. Meninggal dunia : 1 (Satu) lembar
2. Pindahalamat : ............................lembar
3. Tidakdikenal : ............................lembar
4. Tidakdapatditemui : ............................lembar
5. Ganda : ............................lembar

Sri Bawono, Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KPPS PPS

ABDUL ROHMAN MUHAMMAD SOEP

Nama lengkap Nama lengkap

*) Coret yang tidakperlu

Keterangan :
Berita Acara PengembalianC.Pemberitahuan-KWK di buat 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkapuntukarsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkapuntuk PPS gunaditeruskankepada KPU kab/kotamelalui PPK Bersama-
samahasilperhitungansuaradari TPS