Case Report Session

MIGREN TANPA AURA

Oleh :
Dian Anggraini 1110312114

Preseptor :
dr. Restu Susanti, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Migrain adalah kompleks gejala serangan periodik sakit kepala vascular
yang biasanya bersifat familial, biasanya terjadi di temporal dan onsetnya
unilateral, sering disertai iritabilitas, mual, muntah, konstipasi, atau diare, dan
seringkali fotofobia. Serangan didahului dengan penyempitan arteri kranial,
biasanya menghasilkan gejala sensorik prodromal (terutama okular), dan
penyebab depresi. Migrain dibedakan atas dua bentuk primer, migrain dengan
aura dan migrain tanpa aura; jenis tanpa aura lebih sering ditemukan.1
Migrain adalah penyakit kronis, paroxymal, kelainan neurovaskuler yang
dapat menyerang berbagai usia, menyerang 6% laki-laki dan 18% perempuan
pada populasi umum. Kadang-kadang serangan juga didahului dengan gejala-
gejala awal pada beberapa pasien. Pada sepertiga pasien migrain, fase sakit kepala
didahului atau disertai oleh gejala neurologis fokal yang bersifat sementara.
Biasanya adalah gejala visual, tetapi dapat juga berkembang pada gangguan
sensorik, kesulitan berbicara, dan gejala motorik.2

Penyakit ini akan mengganggu bahkan mempengaruhi sosio-ekonomi dan

kehidupan pribadi penderita. Organisasi kesehatan dunia menempatkan migren
pada urutan ke-19 sebagai penyakit yang menimbulkan kecacatan di seluruh
dunia.3

1.2 Batasan Masalah

Ilustrasi kasus ini membahas tentang definisi, klasifikasi dan faktor
pencetus, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, serta tatalaksana dari migren tanpa aura.

1.3 Tujuan Penulisan

Ilustrasi kasus ini bertujuan untuk memahami definisi, klasifikasi dan
faktor pencetus, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, serta tatalaksana dari migren tanpa aura.

1
1.4 Metode Penulisan
Metode yang dipakai berupa tinjauan pustaka, ilustrasi kasus, diskusi, dan
kesimpulan yang merujuk ke berbagai literatur.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-
72 jam. Nyeri biasanya bersifat unilateral, berdenyut, dengan intensitas nyeri
sedang hingga berat dan diperberat oleh aktifitas, serta dapat diikuti oleh mual,
muntah, fotofobia, dan fonofobia.4
2.2 Epidemiologi
Di seluruh dunia, migren mengenai 25% wanita dan 10% pria. Wanita dua sampai
tiga kali lebih sering terkena migren dibanding laki-laki. Angka kejadian migren
di negara maju seperti Inggris mencapai 18% pada perempuan dan 6% pada laki-
laki. Sementara di Amerika Serikat, kasus migren pada perempuan sebanyak 75%
orang. Insiden migren lebih tinggi pada laki-laki sebelum masa pubertas, dan
lebih banyak pada perempuan setelah pubertas. Angka kejadian migren menurun
setelah usia 40 tahun.3
2.3 Klasifikasi
Headache Classification Subcommittee of the International Headache
Society memaparkan jenis migrain yang terjadi di kepala manusia dan diadaptasi
oleh PERDOSSI tahun 2013. Adapun klasifikasi migren ialah: 5.
1. Migrain dengan aura
2. Migrain tanpa aura
3. Childhood periodic syndrome
Migrain jenis ini membuat penderitanya muntah terus-menerus dalam
jangka waktu tertentu, sakit di bagian perut yang biasanya disertai dengan
rasa mual, dan vertigo. Jenis migren ini antara lain:
- cyclical vomiting
- migren abdominal
- vertigo paroksismal benign pada anak
4. Retinal migraine
5. Komplikasi migrain
Adanya migrain yang disertai aura dan gangguan otak dalam jangka
panjang, meliputi:

3
 - migren kronis
- status migrenosus (serangan migren >72 jam)
- aura persisten tanpa infark
- migrenous infark
- Migrene-trigerren seizure
6. Probable migraine
Jenis ini sebenarnya tidak dapat dipastikan sebagai migrain, karena hanya
memiliki sedikit saja gejala migrain.
2.4 Etiologi
Penyebab migrain belum diketahui dengan pasti, hanya jarang sekali
diakibatkan oleh suatu penyakit organis seperti tumor otak atau cedera kepala.
Namun sudah dipastikan bahwa migrain adalah suatu gangguan sirkulasi darah,
yang menimbulkan vasodilatasi dan penyaluran darah secara berlebihan ke selaput
otak (meninges) dengan efek nyeri hebat di sebelah kepala.4

Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migrain ditentukan oleh

adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat
memicu serangan migrain pada orang yang berbakat tersebut antara lain: 4

1. Hormonal
Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% hanya
mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migrain dipicu oleh
turunnya kadar 17- estradiol plasma saat akan haid. Serangan migrain
berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan
konstan, sebaliknya minggu pertama post partum, 40% pasien mengalami
serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil
kontraseptif juga meningkatkan serangan migrain.
2. Menopause
Umumnya, nyeri kepala migrain akan meningkat frekuensi dan berat
ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus
membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis
rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan migrain
pascamenopause.

4
3. Makanan
Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migrain. Pemicu
migrain tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana
anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang
mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju,
makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt, dll.
Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migrain adalah
coklat (feniletilamin), telur, kacang, bawang, pizza, alpokat, pemanis
buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang
berlebihan.
4. Monosodium glutamat
Adalah pemicu migrain yang sering dan penyebab dari sindrom restoran
Cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher
dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada.
5. Obat-obatan
Seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin,
vitamin A dosis tinggi, fluoksetin,dll.
6. Aspartam
Yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan
nyeri kepala pada orang tertentu.
7. Kafein yang berlebihan (350 mg/hari) atau penghentian mendadak
minum kafein.
8. Lingkungan
Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada
siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat menimbulkan
serangan akut migrain. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca,
musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat
makan.
9. Rangsang sensorik
Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang
atau bau parfum, zat kimia pembersih.

10. Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migrain

5
 11. Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan
tidur
2.5 Patofisiologi
Ada sejumlah teori tentang terjadinya migrain :4

1. Teori vaskular
Serangan disebabkan oleh vasokontriksi pembuluh darah intrakranial
sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai dari bagian oksipital dan meluas
ke anterior secara perlahan-lahan, melintasi korteks serebri dengan kecepatan 2-3
mm per menit, berlangsung beberapa jam dan diikuti vasodilatasi pembuluh darah
ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala.
2. Teori neurotransmitter
Saat serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain
serotonin dari tombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin
ada di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam otak, dan yang paling
banyak pada inti batang otak. Dua reseptor yang penting adalah 5-HT1 yang bila
terangsang akan menghentikan serangan migrain, sedangkan reseptor 5-HT2 bila
disekat akan mencegah serangan migrain. Oleh karena itu, baik agonis
(sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartat) maupun antagonis serotonin
(siproheptadin, metisergid, golongan anti depresan trisiklik, penyekat saluran
kalsium) bermanfaat dalam penatalaksannan migrain. Selain itu, neurotransmitter
yang bermanfaat dalam terjadinya migrain adalah katekolamin, dopamin,
neuropeptida Y, dan CGRP (calcitonin gene related peptide), histamin, nitrit
oksida, serta prostaglandin.

3. Teori sentral
Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik
kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodormal
migrain yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa
perasaan berubah, pusing, haus, menguap. Stimulasi lokus serulues menimbulkan
penurunan aliran darah ipsilateral dan peningkatan aliran dalam sistem karotis
ekterna seperti pada migrain. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah
otak dengan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna.

6
 4. Teori unifikasi
Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer.
Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memacu sistem
noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotoninergik
melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen
pembuluh darah, yang juga memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran
setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin
atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata.
Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia
kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura.4

Gambar 1. Mekanisme terjadinya migrain6

2.6 Gejala Klinis

Jalannya serangan migrain dapat diterangkan sebagai berikut :7

a. Fase prodromal.
Sekitar 25% penderita migrain mendapat serangan setelah didahului oleh suatu
fasa pertanda, umumnya ½ - 2 jam sebelum nyeri kepala muncul. Fasa ini
bercirikan tanda-tanda pertama (aura) berupa gejala neurologis seperti fonofobia
dan fotofobia, yaitu kepekaan berlebihan terhadap bunyi-bunyian yang keras, bau

7
yang tajam, maupun cahaya yang tampak seperti kilat (teichopsia), bintik-bintik
hitam atau warna-warni (scotomata). Gejala ini disertai gelisah, mudah
tersinggung, pusing, termenung, mual dan pada sebagian orang timbul perasaan
nyaman. Lamanya fasa ini lebih kurang ½ - 1 jam lebih, kemudian disusul
serangan.

b. Serangan.
Aura ini dihubungkan dengan ischemia (tak menerima darah) dari arteri otak,
yang menciut keras (vasokonstriksi) selama kira-kira 15 menit sampai 1 jam.
Kemudian disusul oleh vasodilatasi, edema dari pembuluh darah dan sakit kepala
yang berdenyut-denyut. Penyaluran darah ke bagian kepala meningkat dan
denyutan arteri tersebut (pulsasi) diperkuat hingga tampak jelas di permukaan
pelipis (sebelah atau kedua pelipis). Gejala ini menimbulkan rasa sakit yang hebat
seolah-olah kepala mau pecah. Perasaan mual meningkat, timbul muntah dan
pasien memilih tiduran di tempat yang gelap. Setelah beberapa jam, serangan
migrain ini berhenti dan kemudian dapat timbul diare, serta pasien cenderung
banyak kencing dan mengantuk.

Gambar 2. Migrain6

8
2.7 Diagnosis
Kriteria diagnosis migren tanpa aura berdasarkan HIS adalah: 5
1. Minimal terdapat lima nyeri kepala berlangsung 4-72 jam (belum
diobati atau sudah diobati namun belum berhasil)
2. Nyeri kepala memiliki setidaknya 2 gejala berikut:
a. Lokasi unilateral
b. Kualitas berdenyut
c. Intensitas nyeri sedang-berat
d. Keadaan diperberat oleh aktifitas fisik atau di luar kebiasaan
3. Nyeri kepala disertai 1 dari gejala berikut:
a. Mual dan/atau muntah
b. Fotofobia dan fonofobia
4. Tidak berkaitan dengan penyakit lain

2.8 Tatalaksana
Jenis-jenis obat migrain antara lain :3,4
1. Anti Migrain– digunakan untuk menghentikan serangan migrain, meliputi:
a. Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen,
yang merupakan obat lini pertama untuk mengurangi gejala migrain.
b. Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk
menghentikan serangan migrain akut secara cepat. Triptan juga
digunakan untk mencegah migrain haid.
c. Ergotamin, misalnya Cafergot, obat ini tidak seefektif triptan dalam
mengobati migrain.
d. Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen,
dan dikloralfenazon. Kalau di Indonesia dijumpai kombinasi antara
asetaminofen (parasetamol) dan profenazon.
e. Terapi migraine dengan memberikan terapi akut pada saat nyeri, dapat
dicoba dulu dengan analgetika, bila tidak menolong dapat
diberikanergotamine atau dihydroergotamine ½ - 1 mg (bila perlu 2
mg) pada saat nyeri kepala, dapat diulang tiap setengah jam sampai 3

9
 kali. Jumlah ergotamine dalam seminggu, sebaiknya tidak melebihi 12
mg.
f. Bila frekuensi serangan lebih dari 2 kali sebulan, dapat diberikan terapi
profilaktik dengan obat2 antiserotonin (cyproheptadine, pizotifen,
dimethothiazine). Dapat diberikan 3 kali sehari ½ -1 tablet selama
beberapa saat.
2. Pencegah Migrain – digunakan untuk mencegah serangan migrain, meliputi :
a. Beta bloker, misalnya propanolol
b. Penghambat Kanal Kalsium, yang mengurangi jumlah penyempitan
pembuluh (konstriksi) darah.
c. Antidepresan, misalnya amitriptilin, antidepresan trisiklik, yang
terbukti efektif untuk mencegah timbulnya migrain.
d. Antikonvulsan
Cara terbaik untuk mengatasi migrain adalah dengan menghindarinya.
Dengan mengenali dan menghindari pencetus, jumlah serangan dan tingkat
keparahan migrain dapat dikurangi. Pencegahan migren dapat dilakukan dengan
metode berikut:3
- Sleep hygiene
- Eating schedules
- Exercise regimen
- Drinking water
- Stress reduction

Gambar 3. Mekanisme kerja obat terhadap migrain6

10
 BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. EP
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
MR :-
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal periksa : 15 Oktober 2018

Seorang perempuan, datang ke RSUP Dr. M. Djamil dengan :

ANAMNESIS :
Keluhan utama
Nyeri kepala berdenyut sebelah kanan
Riwayat penyakit sekarang
Sejak kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri
kepala berdenyut di kepala sebelah kanan. Nyeri terpusat di tempat yang sama dan
tidak menjalar. Nyeri muncul mendadak, dirasakan terus menerus dan semakin
lama semakin memberat. Nyeri semakin berat jika digunakan untuk berjalan dan
melakukan aktivitas. Saat nyeri, pasien tidak bisa melanjutkan aktifitasnya. Nyeri
berkurang jika digunakan untuk berbaring. Pasien sudah minum obat anti nyeri,
namun tidak berkurang. Pasien juga mengeluh mual dan lemas.

Tidak ada keluhan gangguan penglihatan, rasa kebas, dan gangguan berbicara
sebelum muncul nyeri kepala.

Riwayat penyakit dahulu

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan hal yang
serupa. Saat itu pasien hanya membeli obat anti nyeri dan digunakan istirahat, lalu

11
hilang dengan sendirinya. Nyeri kepala sebelah ini pertama kali dirasakan pasien
sejak 3 tahun yang lalu. Dan kekambuhannya semakin hari semakin sering.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, penyakit jantung, hipertensi, dan
diabetes serta stroke sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien. Tidak ada
riwayat hipertensi, jantung, stroke, dan diabetes pada keluarga.

Riwayat pribadi dan sosial

Pasien seorang pedagang dengan aktifitas sedang. Tidak memiliki riwayat
merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : CMC
Kooperatif : Ya
Nadi : 88x/menit
Irama : reguler
Pernapasan : 20x/menit
Tekanan darah : 120/80mmHg
Suhu :36,70 C
VAS : 5-6
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg

Rambut : Hitam. Tidak mudah rontok dan dicabut

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran KGB
Torak
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan (statis dan dinamis)
Palpasi : fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler. Rhonki -/-. Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial linea mid clavicula
sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

12
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 normal. Irama reguler. Murmur (-). S3
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel. Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Korpus vertebrae
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
Palpasi : tidak ditemukan kelainan

II. Status Neurologikus

Skala Koma Glasgow : GCS 15 (E4M6V5)

A. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk :-
Brudzinsky I :-
Brudzinsky II :-
Kernig :-

B. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil : Isokor. Bentuk bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, refleks
cahaya (+/+),

C. Pemeriksaan Nervus Kranialis

Nervus kranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)
-subjektif Baik Baik
-objektif (dg bahan) Baik Baik
N II (Optikus)
-tajam penglihatan Baik Baik
-lapangan pandang Baik Baik
-melihat warna Baik Baik
-funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
-bola mata Ortho Ortho
-ptosis Tidak ada Tidak ada

13
-gerakan bulbus Ke segala arah Ke segala arah
-strabismus Tidak ada Tidak ada
-nistagmus Tidak ada Tidak ada
-ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
-pupil
bentuk Bulat, isokor,  3 mm Bulat, isokor,  3 mm
reflex cahaya + +
reflex akomodasi + +
reflex konvergensi + +
N IV (Trochlearis)
-gerakan mata ke bawah Bebas Bebas
-sikap bulbus Ortho Ortho
-diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
-Motorik
membuka mulut Baik Baik
menggerakkan rahang Baik Baik
menggigit Baik Baik
mengunyah Baik Baik

-Sensorik
Divisi Oftalmika
*reflex kornea + +
*sensibilitas + +
Divisi Maksila
*reflex Masseter Baik Baik
*sensibilitas Baik Baik
Divisi Mandibula
*sensibilitas Baik Baik
N VI (Abdusen)
-gerakan mata ke lateral Bebas Bebas
-sikap bulbus Ortho Ortho

14
-diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII (Fasialis)
-raut wajah Plika nasolabialis kedua sisi simetris
-sekresi air mata + +
-fisura palpebral + +
-menggerakkan dahi + +
-menutup mata + +
-mencibir/bersiul + +
-memperlihatkan gigi + +
-sensasi lidah 2/3 depan + +
-hiperakusis - +
N VIII (Vestibularis)
-suara berbisik Baik Baik
-detik arloji Baik Baik
-rinne test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-weber test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
-swabach test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
*memanjang
*memendek
-nistagmus Tidak ada Tidak ada
*pendular
*vertical
*siklikal
-pengaruh posisi kepala Tidak ada Tidak ada
N IX (Glossofaringeus)
-sensasi lidah 1/3 blkg Baik Baik
-refleks muntah (Geg Rx) + +

N X (Vagus)
-Arkus faring Simetris
-uvula Di tengah

15
-menelan Baik
-artikulasi Baik
-suara Baik
-nadi Teratur

N XI (Asesorius)
-menoleh ke kanan +
-menoleh ke kiri +
-mengangkat bahu kanan +
-mengangkat bahu kiri +
N XII (Hipoglosus)
-kedudukan lidah dalam Di tengah
-kedudukan lidah Di tengah
dijulurkan
-tremor -
-fasikulasi -
-atropi -
4. Koordinasi: baik
5. Pemeriksaan Fungsi Motorik;
Kanan Kiri
a.Badan -Respirasi Simetris kiri dan kanan
-duduk Simetris Simetris
b.Berdiri & -gerakan spontan ada Ada
berjalan
-tremor Tidak ada Tidak ada
-atetosis Tidak ada Tidak ada
-mioklonik Tidak ada Tidak ada
-khorea Tidak ada Tidak ada

c.Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

16
-gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
-kekuatan 555 555 555 555
-tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
-tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
6. Pemeriksaan sensibilitas: baik
7. Sistim reflex
a.fisiologis
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea + + Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR ++ ++
Masseter APR ++ ++
Dinding Bulbokavernosus Tidak Tidak
perut dilakukan dilakukan
-atas Baik
-bawah Baik
-tengah Baik
Cremaster Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Sfingter Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
b.Patologis
Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri
Hofmann- - - Babinski - -
Tromner
Chaddoks - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus paha - -
Klonos kaki - -
8. Fungsi otonom

17
 -miksi : baik
-defekasi : baik
-sekresi keringat : baik
9.Fungsi luhur :
Kesadaran Tanda demensia
-reaksi bicara : baik -refleks Glabella : -
-reaksi intelek : baik -refleks Snout :-
-reaksi emosi : baik -refleks mengisap : -
-refleks memegang : -
-refleks Palmomental : -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb : 13,0 gr/dl
Ht : 40%
Leukosit : 6.500/mm3
Trombosit : 295.000/mm3
GDS : 106 mg/dl
Na/K/Cl/Ca : 140 Mmol/L / 4 Mmol/L / 100 Mmol/L / 9 Mmol/L
Ur/Cr : 45 mg/dl / 1,1 mg/dl
Total kolesterol : 180 mg/dl
LDL : 89 mg/dl
HDL : 80
Trigliserida : 70
Kesan : hasil dalam batas normal

Diagnosis
Diagnosa klinis : migren tanpa aura
Diagnosa topik : intrakranial
Diagnosa etiologi : idopatik
Diagnosa sekunder :-

18
Prognosis:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: bonam

Terapi
Umum :

- Istirahat yang cukup

- Hindari faktor pencetur migren

Khusus :

- Sumatriptan 1x50 mg
- Ibuprofen 4x400 mg
- Metoklopramid 3x10 mg

19
 BAB IV
DISKUSI

Telah dilaporkan perempuan usia 40 tahun dengan keluhan nyeri kepala

di sebelah kanan. Kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluh nyeri kepala berdenyut di kepala sebelah kanan. Nyeri terpusat di
tempat yang sama dan tidak menjalar. Nyeri muncul mendadak, dirasakan terus
menerus dan semakin lama semakin memberat. Nyeri semakin berat jika
digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Saat nyeri, pasien tidak bisa
melanjutkan aktifitasnya. Nyeri berkurang jika digunakan untuk berbaring. Pasien
sudah minum obat anti nyeri, namun tidak berkurang. Pasien juga mengeluh mual
dan lemas. Keluhan ini terakhir dirasakan 1 bulan yang lalu, membaik dengan
konsumsi obat penghilang nyeri. Nyeri kepala dirasakan pertama kali sejak 3
tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, penyakit
jantung, stroke, dan trauma kepala sebelumya.

Anamnesis nyeri kepala idealnya mengikuti komponen akronim

“H.SOCRATESS” [History (riwayat), Site (tempat), Origin (tempat asal),
Characteristic (karakter), Radiation (penjalaran), Associated symptoms
(kumpulan gejala terkait), Timing (waktu), Exacerbating & relieving (hal yang
memperparah dan memperingan), Severity (derajat keparahan), State of health
between attack (kondisi kesehatan di antara serangan)].7 selanjutnya, dilakukan
pemeriksaan fisik. Sebagian besar pasien nyeri kepala memiliki pemeriksaan fisik
yang normal. Hanya sebagian kecil yang tidak normal sehingga apabila hal
tersebut ditemukan, hal tersebut merupakan tanda bahaya (red flag). Tanda
bahaya pada nyeri kepala biasa diakronimkan dengan istilah “SNOOP”. 7 Pada
pasien ini ditemukan hasil pemeriksaan fisik normal tanpa adanya tanda bahaya.

20
Tabel 1. Tanda bahaya untuk nyeri kepala8
S Systemic symptoms (gejala sistemik); contohnya antara lain demam, kaku
leher, penurunan berat badan, ruam, menggigil, berkeringat di malam hari.
S Secondary headache risk factors (faktor risiko nyeri kepala sekunder);
contohnya antara lain tumor metastasis otak, kanker, HIV.
S Seizures (kejang); bisa disebabkan oleh penyakit yang mendasari seperti
tumor, kelainan vascular, trauma kepala.
N Neurologic symptoms or abnormal signs (gejala neurologi/tanda abnormal);
contohnya nyeri kepala pada diseksi servikal, stroke, perdarahan sub dura,
pedarahan epidural, hipertensi intracranial.
O Onset (onset); Onset yang harus diwaspadai adalah nyeri kepala tiba-tiba,
baru pertama kali muncul, atau dipicu oleh maneuver valsava atau perubahan
posisi.
O Older (usia tua); Nyeri kepala pada usia >50 tahun mungkin disebabkan oleh
penyakit serius seperti penyakit serebrovaskular, masa intracranial, gian cell
arteritis.
P Progression of headache (nyeri kepala progresif); Nyeri kepala yang
semakin memberat merupakan tanda bahaya yang dapat dinilai dari
perubahan frekuensi serangan, tingkat keparahan atau gambaran klinis.
P Positional change (perubahan posisi)
P Papiledema (papil edema)
P Precipitated factors (faktor pencetus)
Selain menyingkirkan tanda bahaya pada pasien dengan nyeri kepala,
perlu juga dibedakan antara nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.
Eksklusi kelainan sekunder berdasarkan riwayat dan pemeriksaan yang normal,
dan pertimbangan matang tes diagnostik. 7 Pada pasien ini hanya dilakukan
pemeriksaan fisik ditambah penunjang laboratorium sederhana. Pada pasien
migren dan pemeriksaan neurologi normal, pencitraan tidak dianjurkan.
Pencitraan dapat dipertimbangkan pada kasus nyeri kepala atipikal atau nyeri
kepala yang tidak memenuhi definisi tegas migren (atau disertai faktor risiko
tambahan).7

21
 Gambar 4. Algoritma evaluasi pasien nyeri kepala 7
Keluhan pada pasien ini memenuhi kriteria HIS untuk migren tanpa aura.
Adapaun kriteria yang ditemukan pada pasien ialah terdapat lima nyeri kepala
berlangsung 4-72 jam (belum diobati atau sudah diobati namun belum berhasil),
lokasi nyeri unilateral (sisi sebelah kanan), kualitas berdenyut, intensitas nyeri
sedang-berat (mengganggu aktifitas pasien saat nyeri), dan diperberat oleh
aktifitas fisik atau di luar kebiasaan. Nyeri kepala pasien juga disertai keluhan
mual dan sejauh ini tidak berkaitan dengan penyakit lain. Keluhan pasien tidak
dapat digolongkan pada migren dengan aura karena dari anamnesis diketahui
bahwa sebelum nyeri tidak terdapat gangguan neurologi fokal sementara berupa
gangguan visual, sensorik, dan bahasa yang merupakan bagian dari aura. 9

22
 Gambar 5. Alur diagnosis nyeri kepala migren9

Diagnosis pasien telah ditegakkan sebagai migren tanpa aura. Hal lain
yang perlu dipelajari dalam menegakkan diagnosis nyeri kepala primer adalah
mengetahui karakteristik masing-masing nyeri kepala tersebut. Gambaran nyeri
kepala primer dapat dilihat pada Tabel 2.

23
Tabel 2. Karakteristik nyeri kepala (cephalgia)6
Cephalgia Sifat Lokasi Lama Frekuensi Gejala Penyerta
Nyeri
Migren Berdenyut Unilateral 4-72 Sporadik, - Mual dan/atau muntah
tanpa aura jam min.5x - Fotofobia dan/atau
serangan fonofobia
Migren Berdenyut Unilateral 4-72 Sporadik, - Diawali gejala
dengan aura jam min.2x neurologis fokal
serangan (gangguan visual,
sensori, bicara),
reversible, 5-20 menit,
berlangsung kurang
dari 60 menit.
Tension Tumpul, Bilateral 30’-7 Terus- Depresi, ansietas, stress
Type ditekan, hari menerus
Headache diikat
Cluster Tajam, Unilateral, 15- Periodeik, Lakrimasi ipsilateral,
Headache menusuk orbita, 180 1x tiap 2 rhinorea ipsilateral,
supraorbita menit hari-8x/hari miosis/ptosis ipsilateral,
dahi & wajah
berkeringat
Neuralgia Ditusuk- Dermatom 15-60 Beberapa Zona pemicu nyeri
Trigeminal tusuk N.V detik kali sehari
Pasien diberikan terapi non-medikamentosa berupa istirahat yang cukup
serta menghindari faktor risiko migren. Sementara terapi medikamentosa yang
diberikan kepada pasien meliputi Sumatriptan 1x50 mg, Ibuprofen 4x400 mg, dan
Metoklopramid 3x10 mg. Terapi migren dapat dikelompokkan menjadi terapi akut
non spesifik dan terapi akut spesifik. Terapi akut non-spesifik meliputi pemberian
analgesik dan OAINS (obat anti inflamasi non steroid) serta antiemetic. 3,9 Efikasi
analgetik kadang kala dilengkapi dengan pemberian metoklopramid (5 mg atau 10
mg oral) yang dapat meningkatkan absorbs asam asetilsalisilat, menurunkan mual,
dan memperbaiki respons terapeutik.9 Sementara terapi akut spesifik meliputi
pemberian obat golongan Triptan ataupun golongan turunan Ergot. 3,9 Onset
tercepat ditemukan pada pemberian Sumatriptan subkutan. Triptan lebih efektif
bila nyeri kepala masih ringan, tidak bermanfaat bila diminum sebelum onset
nyeri kepala, atau selama gejala-gejala aura.9

Pemantauan medikasi perlu dilakukan pada pasien migren. Keberhasilan

terapi abortif pada pasien dinilai dari kondisi berikut, yakni: 3

a. Bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan

24
b. Terdapat perbaikan nyeri dari skala 2 (sedang) atau 3 (berat) menjadi skala 1
(ringan) atau 0(tidak ada nyeri kepala) setelah 2 jam
c. Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3 kali serangan
d. Tidak ada nyeri kepala rekuren atau pemakaian obat kembali dalam waktu 24
jam sesudah pengobatan terakhir berhasil

Migren memiliki prognosa yang baik. Akan tetapi, setengah dari penderita
migren tidak puas dengan terapi yang telah diberikan sesuai yang disampaikan
sebelumnya. Oleh sebab itu diperlukan pendekatan komprehensif untuk
penatalaksanaan migren. Faktor-faktor yang dapat menimbulkan migren seperti
hipertensi atau masalah kesehatan lainnya, gangguan mood dan tidur, stressor
psikososial, penggunaan kafein, alkohol, dan nikotin yang berlebihan juga harus
dihindari. Selain itu, komplikasi migren berupa rebound headache akibat
penggunaan analgetik yang berlebihan juga merupakan permasalahan penting
yang harus diperhatikan pada penderita migren. Penambahan vitamin dan
suplemen tertentu (vitamin B2, magnesium sulfat), olahraga, biofeedback, latihan
manajemen perilaku dan kognitif, serta akupuntur juga dapat bermanfaat bagi
penderita migren.6

25
 DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. EGC. 2002. Pp:
1359
2. Xu GY, Wang F, Jiang X, Tao J. Aquaporin 1, a potensial therapeutic
target for migraine with aura. Molecular Pain. 2010. 6:68
3. Aninditha T, Al Rasyid. Nyeri kepala. Dalam: Aninditha T, Wiratman W
(Ed). Buku Ajar Neurologi. Tangerang. Penerbit Kedokteran Indonesia.
2017. Pp: 569-97.
4. Mansjoer, A, et al. Nyeri kepala. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
Ketiga Jilid II. Jakarta. Media Aesculapius. 2000. Pp : 34-40
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Diagnostik
dan penatalaksanaan nyeri kepala. Surabaya: Airlangga University Press;
2013.
6. Moheban C, Tilem M, Gutrecth Jose A. Primary and Secondary Headache.
In: Jones R, Srinivasan J, Allam GJ, Baker RA (Ed). Netter’s Neurology
2nd Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012. Pp: 140-54.
7. Hidayati HB. Review Pendekatan klinisi dalam manajemen nyeri kepala.
MNJ. 2016; 2(2): Pp. 89-97.
8. Grosberg BM, Friedman BW, Solomon S. Approach to the Patient with
Headache in Robbins MS, Grosberg BM, Lipton RB (Eds), Headache.
Hong Kong, Wiley Blackwell: 2013. p. 16-25.
9. Anurogo D. Penatalaksanaan migren. CDK-198. 2012; 39(10): Pp. 731-7.

26