Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto
di
Mojokerto
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : ANITA EKI ARIYANTI,S.ST
Alamat : Perum Japan Asri Jl. Palm Palm merah AA7 Sooko Mojokerto
Tempat/Tanggal Lahir : Trenggalek, 31 Januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2002
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik Terapis Gigi dan
Mulut pada PUSKESMAS GEDONGAN KOTA MOJOKERTO, Jl. Gajah Mada No 52
Mojokerto sesuai dengan peraturan mentri kesehatan nomor 20 Tahun 2016 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik Terapis Gigi dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijasah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 46 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Yang memohon,
Materai 6000

( ANITA EKI ARIYANTI,S.ST)

 DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
KAB/KOTA MOJOKERTO
SEKRETARIAT : UPT PUSKESMAS SOOKO, JLN BHAYANGKARA SOOKO MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 00/27.35.166/PTGMI.K-16/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA EKI ARIYANTI, S.ST

NIA : 3516212784
JABATAN : KETUA DPC PTGMI KABUPATEN DAN KOTA MOJOKERTO

Menerangkan Bahwa

Nama : ETIKA JULIATI, A.Md.Kes

NIA : -
Tempat, Tgl. Lahir : Jombang, 28 Juli 1988
Alamat Rumah : Dsn. Simpang Rt 047 Rw 010 Sidoharjo Kec. Gedeg
Kab. Mojokerto
Tempat Bekerja : KLINIK CIKKO PRIMA HUSADA Mojokerto

Adalah anggota aktif Persatuan terapis Gigi Dan Mulut Cabang Mojokerto.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai
pengganti sementara Kartu Tanda Anggota, karena KTA masih dalam proses penerbitan.

DIKELUARKAN DI : MOJOKERTO
PADA TANGGAL : 23 Desember 2020

KETUA DPC PTGMI KABUPATEN/KOTA MOJOKERTO

TTD.

ANITA EKI ARIYANTI, S.ST

NIA. 3516212784
 DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
KAB/KOTA MOJOKERTO
SEKRETARIAT : UPT PUSKESMAS SOOKO, JLN BHAYANGKARA SOOKO MOJOKERTO

REKOMENDASI
NOMOR : 00.35.16/PTGMI.R-50/ XII /2020

DASAR : 01. Undang-undang No. 36/2014 Tentang Tenaga Kesehatan

02. Peraturan Menteri Kesehatan R.I No : 46 Tahun 2013 Tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
02. Peraturan Menteri Kesehatan R.I No : 20 Tahun 2016 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
03. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persatuan Terapis
Gigi dan Mulut Indonesia

MEMPERHATIKAN : Bahwa Terapis Gigi dan Mulut dalam menjalankan Praktik Mandiri
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut harus memiliki Surat
Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM), Surat Ijin Praktik
Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM), serta terdaftar pada Organisasi
Profesi Terapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI)

MEMBERI REKOMENDASI

KEPADA : Nama : ETIKA JULIATI, A.Md.Kes

NIA : -
Tempat, Tgl. Lahir : Jombang, 28 Juli 1988
Alamat Rumah : Dsn. Simpang Rt 047 Rw 010 Ds. Sidoharjo
Kec. Gedeg Kab. Mojokerto

UNTUK : Diterbitkan Surat Ijin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) sebagai
Dasar dalam Penyelenggaraan Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi
dan Mulut di KLINIK CIKKO PRIMA HUSADA Jl. Gajah Mada No 97
Mojokerto.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MOJOKERTO
PADA TANGGAL : 23 Desember 2020

KETUA DPC PTGMI KABUPATEN/KOTA MOJOKERTO

TTD.

ANITA EKI ARIYANTI, S.ST

NIA. 3516212784