PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN

DAN CIPTA KARYA KABUPATEN JEMBER
Jalan Srikoyo Nomor 1  0331-425786 Fax 0331-484994 JEMBER 68111

NOTA VERIFIKASI BELANJA BANTUAN SOSIAL

Nomor : 188.45/475/1.12/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember tahun 2019 telah kami lakukan
Verifikasi Pengajuan Permohonan Pencairan Keuangan dari :
1. Nama Penerima Dana : JAMAUDIN
2. Jabatan Penerima Dana : Penerima Bantuan RTLH
Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono
3. Alamat Lembaga : Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember
4. Jumlah Anggaran di DPA : Rp. 17.500.000,-
5. Jumlah Dana Yang Diminta Saat Ini : Rp. 17.500.000,-
6. Jumlah Dana Yang Sudah Diterima : Rp. 0,-
7. Sisa Anggaran : Rp. 0,-
8. Kode Rekening Belanja : 5.1.5.06.01
9. Uraian Belanja : Belanja Bantuan Sosial kepada Individu
dan/atau
Keluarga Yang Direncanakan untuk Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni
10. Nama Bank Penerima Dana : JAMAUDIN
11. Nomor Rekening Bank Penerima Dana : 0032750567
12. Nomor Penerima / Lembaga di DPA- PPKD : 14

Dokumen yang telah Kami Verifikasi adalah sebagai berikut :

1.  Surat Pernyataan Tanggung Jawab/ Pakta Intregitas dalam rangkap cukup dan asli bermaterai
cukup yang ditandatangani oleh Ketua/ Penerima Dana yang menyatakan akan mempergunakan
dan sesuai deng RAB/ Proposal

2.  Surat Usulan/ Permohonan Dana yang disertai Proposal /RAB ditandatangani oleh ketua/
Penerima dana (kami simpan di SKPD kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

3.  Surat Permohonan Pencairan Dana yang ditandatangani oleh Ketua/ Penerima Dana, khusus
untuk Lembaga Non Pemerintah harus dilegalisir oleh camat dan Lurah/ Kepala Desa Setempat

4.  Rencana Penggunaan Dana / RAB / Proposal yang ditandatangani oleh Ketua/ Penerima dana

5.  Fotocopy SK/ Susunan Pengurus

6.  Foto Copy Surat Persetujuan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk

7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( untuk Belanja hibah)

8.  Kwitansi dalam rangkap yang cukup dan asli bermaterai

9.  Fotocopy Nomor Rekening Bank Lembaga/ Penerima Dana

10.  Fotocopy Kartu Identitas Penerima Dana

11.  Daftar Penerima Dana

12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dalam rangkap yang cukup dan asli bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh Ketua / Penerima Dana yang menyatakan bahwa dana yang diterima tahap
sebelumnya telah digunakan sesuai dengan RAB / Proposal (untuk dana yang diberikan lebih 1
tahap)
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JAMAUDIN
Nomor KTP : 3509292803680001
Jabatan : Penerima Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono
Alamat : Dusun Duklengkong RT 002 RW 004

Bertindak dan atas nama Penerima Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono untuk
Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni di Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Proposal/ Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan rehabilitasi rumah tidak layak huni yang diajukan kepada
Bupati untuk mendapatkan bantuan, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana
tertuang dalam proposal dimaksud.
2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam RAB Sebesar Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) hanya didanai dari Belanja Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga
Yang Direncanakan untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni APBD Kabupaten Jember dan tidak didanai
dari sumber lain.
3. Bantuan dana tersebut akan saya ajukan permohonan pencairan Dana dalam 1 Tahap yaitu :
Tahap I sebesar : Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
4. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas/ pekerjaan secara professional dengan
menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan,
pelaksanaan, penyelesaian dan pertanggungjawaban dari kegiatan ini, serta sanggup
mempertanggungjawabkan penggunaan dana dan menyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan dana secepatnya 30 (tiga puluh) hari setelah selesainya pelaksanaan kegiatan yang
disampaikan kepada Bupati melalui Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Kabupaten Jember.
5. Kami bertanggung jawab atas pekerjaan dimaksud baik dari segi fisik,administrasi maupun keuangan dan
berkewajiban melaporkan kepada Pemerintah Kabupaten Jember.
6. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Pekerjaan akan saya laksanakan sesuai RAB, gambar dan spesifikasi sebagaimana tertuang dalam proposal
dimaksud.
8. Pelaksanaan pekerjaan & Konstruksi adalah tanggung jawab Kelompok Penerima Bantuan RTLH Kelurahan
Bintoro.

Jember, 2019

Mengetahui

SUKOWONO KADES SUMBER WRINGIN “ Penerima Bantuan

 Kode Rek.
: 5.1.5.06.01
Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran PPKD Penerima,

SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

NIP. 19860423 201001 2 024

Kode Rek. : 5.1.5.06.01

Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“ Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran PPKD Penerima,

SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

NIP. 19860423 201001 2 024
 Kode Rek. : 5.1.5.06.01
Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“ Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran PPKD Penerima,

SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

NIP. 19860423 201001 2 024

Kode Rek. : 5.1.5.06.01

Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“ Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran PPKD Penerima,

SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

NIP. 19860423 201001 2 024
 Kode Rek. : 5.1.5.06.01
Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“ Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Mengetahui Lunas Dibayar Penerima,

Plt Kepala Dinas Perumahan Rakyat Bendahara Pengeluaran PPKD
Kawasan Permukiman dan Cipta Karya

DENI WIJANANTO, ST., MT. SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

Penata NIP. 19860423 201001 2 024
NIP. 19820120 201001 1 011

Kode Rek. : 5.1.5.06.01

Tahun Anggaran : 2019

Sudah terima dari : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Jember

Uang sejumlah : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial kepada Individu dan/atau Keluarga Yang Direncanakan
untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019 Kepada “Penerima
Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono“ Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 17.500.000,-

Jember , 2019

Mengetahui Lunas Dibayar Penerima,

Plt Kepala Dinas Perumahan Rakyat Bendahara Pengeluaran PPKD
Kawasan Permukiman dan Cipta Karya

DENI WIJANANTO, ST., MT. SOFRILA APRILANI FAJARIANTI, SE JAMAUDIN

Penata NIP. 19860423 201001 2 024
NIP. 19820120 201001 1 011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JAMAUDIN
No. Identitas KTP : 3509292803680001
Jabatan : Penerima Bantuan
Alamat : Dusun Duklengkong RT 002 RW 004

Bertindak untuk atas nama Penerima Bantuan RTLH Desa Sumber Wringin
Kecamatan Sukowono alamat Desa Sumber Wringin Kecamatan Sukowono Kabupaten
Jember dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bantuan Dana yang telah kami terima dari APBD TA. 2019 sebesar Rp.17.500.000,-
(Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk pencairan tahap PERTAMA telah
kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan – kegiatan yang telah kami
laksanakan sesuai dengan Proposal/RAB yang kami ajukan.
2. Kelengkapan dan keabsahan bukti- bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
3. Kelengkapan dan keabsahan bukti – bukti pendukung berupa pertanggungjawaban
belanja atas penggunaan dana tersebut asli kami simpan sebagai arsip dan untuk
memenuhi keperluan pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta tembusan
telah kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Dinas Perumahan Rakyat Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya kabupaten Jember
4. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntu ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jember,
“Penerima Bantuan RTLH
Desa Sumber Wringin Kecamatan
Sukowono“
JAMAUDIN