Quesioner Survey Percepatan ODF

DESA MENANGGAL

Tingkat Pendapatan Tempat Penampungan Kotoran Ketersediaan Lahan untuk

Jumlah Anggota Jumlah KK dalam Pembangunan Jamban
No Nama Responden /KK Alamat
Keluarga 1 Rumah
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama Keterangan
< Rp 1.425.000/ bln > Rp 1.425.000 / bln Sungai Kebun Sharing Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MISNI DS. MENANGGAL RT 04/RW 02 4 1 2 6 √ √ √
2 SULISWANTO DSN. MOJOKEREP RT 34/RW 10 7 1 2 2 √ √ √
3 RADEN PATAH DSN. MOJOKEREP RT 36/RW 11 1 1 2 6 √ √ √
4 SUTIKAT DSN. MOJOKEREP RT 33 / RW 10 2 1 2 6 √ √ √
5 SATUNI DSN. KWARENGAN RT 31/RW 09 4 1 2 6 √ √ √
6 KASENI DSN. KWARENGAN RT 326/RW 08 1 1 2 6 √ √ √
7 AKHMAT BUNYALI DSN. KWARENGAN RT 27/RW 08 4 2 2 3 √ √ √ CEMPLUNG
8 TEMI DSN. KWARENGAN RT 28/RW 09 6 1 2 6 √ √ √
9 BUNALI DSN. KWARENGAN RT 28/RW 09 4 1 2 6 √ √ √
10 RAPIAH DSN. SIDOTOPO RT 17/RW 06 1 1 2 6 √ √ √
11 SULKAN DSN. SIDOTOPO RT 15/RW 06 3 1 2 6 √ √ √ CEMPLUNG (S1)
12 IMAM WAHYUDI DSN. SIDOTOPO RT 15/RW 07 5 1 2 6 √ √ √ CEMPLUNG (S1)
13 SAKIMAH DSN. SIDOTOPO RT 11/RW 04 3 1 2 6 √ √ √
14 SANTRIYAN DSN. SIDOTOPO RT 23/RW 07 6 2 2 6 √ √ √ S2
15 SANIP DSN. SIDOTOPO RT 23/RW 07 5 1 2 2 √ √ √ S2
16 BUADI DSN. SIDOTOPO RT 23/RW 07 4 1 2 6 √ √ √ S2
No Nama Responden /KK Alamat

1 2 3
1 BAMBANG SUPRIANTO DSN. KEMLOKO RT 03/RW 02
2 SUKARSIH DSN. KEMLOKO RT 03/RW 02
3 ZAENAL ABIDIN DSN. KEMLOKO RT 03/RW 02
4 MUSNI DSN. GEMBONGAN RT 15
5 WIJI DSN. JOTANGAN RT 06/RW 03
6 MISTAM DSN. JOTANGAN RT 08/RW 04
7 KAMARI DSN. JOTANGAN RT 08/RW 04
8 NIARA DSN. JOTANGAN RT 08/RW 04
9 PAINO DSN. JOTANGAN RT 11/RW 05
10 MANI DSN. JOTANGAN RT 11/RW 05
11 JONI NURSAYIT DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
12 PONIMAN DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
13 SUMARNO DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
14 SATUMBAR DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
15 GOJALI DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
16 MASAMAH DSN. JOTANGAN RT 11/RW 06
17 SULIYONO DSN. JOTANGAN RT 12/RW 06
18 ROBADI DSN. JOTANGAN RT 12/RW 06
 Quesioner Survey Percepatan ODF
DESA JOTANGAN

Jumlah Anggota Jumlah KK dalam

Keluarga 1 Rumah Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama

4 5 6 7
3 1 2 6
3 2 2 6
3 1 4 4
2 6
7 1 2 6
4 1 2 6
6 2 2 3
2 1 2 6
4 2 2 6
1 1 2 6
6 2 2 4
2 2 2 3
6 2 3 2
4 1 2 2
1 1 2 6
1 1 2 6
4 1 2 6
5 1 2 6
ercepatan ODF
GAN

Tingkat Pendapatan Tempat Penampungan Kotoran

< Rp 1.425.000/ bln > Rp 1.425.000 / bln Sungai Kebun Sharing

8 9 10 11 12

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Ketersediaan Lahan untuk
Pembangunan Jamban
Keterangan
Ya Tidak
13 14 15

√
√ WC UMUM

√ WC UMUM

√
√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√
√
√
√ WC UMUM (S7)

√ WC UMUM (S7)

√ WC UMUM (S7)

√ WC UMUM (S7)

√ WC UMUM (S7)

√ WC UMUM

√
√
 Quesioner Survey Percepatan ODF
DESA MODOPURO

Jumlah Anggota Jumlah KK dalam

No Nama Responden /KK Alamat Keluarga 1 Rumah Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama

1 2 3 4 5 6 7
1 SUNELI DSN. BANGSRI RT 05/RW 11 2 1 2 6
2 PATRIYAH DSN. BANGSRI RT 05/RW 12 1 1 2 6
3 NGADIYO DSN. BANGSRI RT 05/RW 10 3 1 2 6
4 RUKAMAH DSN. BANGSRI RT 05/RW 10 1 1 2 6
5 RINA PUJIATI DSN. BANGSRI RT 04/RW 10 4 2 2 4
6 SUWAJI DSN. BANGSRI RT 04/RW 11 4 2 3 6
7 SALAMAH DSN. BANGSRI RT 01/RW 10 1 1 1 6
8 KASIATI DSN. BANGSRI RT 03/RW 11 2 1 1 6
9 LAIMAH DSN. BANGSRI RT 03/RW 10 2 1 1 6
10 ANIK DSN. SEMEMI RT 03/RW 13 1 1 2 6
11 MULYAJI DSN. SEMEMI RT 03/RW 13 2 1 2 6
12 MUSTAKIM DSN. SEMEMI RT 02/RW 13 3 1 2 6
13 RAHAMAT BASUKI DSN. SEMEMI RT 02/RW 13 6 2 2 6
14 SITI LATIFAH DSN. MODOPURO RT 03/RW 09 4 1 2 6
15 TIPAH DSN. MODOPURO RT 05/RW 09 4 1 2 6
16 JUWARIYAH DSN. MODOPURO RT 05/RW 09 2 1 2 6
17 SATIK DSN. MODOPURO RT 05/RW 09 2 1 2 6
18 LASTUAH DSN. GEDANG RT 01/RW 04 5 2 2 6
19 MULYONO DSN. GEDANG RT 01/RW 04 6 2 2 6
20 KUSNADI DSN. GEDANG RT 02/RW 02 4 1 2 6
21 DAYAT DSN. GEDANG RT 02/RW 02 3 1 2 6
22 SUTIANI DSN. BEBE'AN RT 03/RW 12 1 1 2 6
ey Percepatan ODF
PURO

Tingkat Pendapatan Tempat Penampungan Kotoran

< Rp 1.425.000/ bln > Rp 1.425.000 / bln Sungai Kebun Sharing

8 9 10 11 12

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
No Nama Responden /KK Alamat

1 2 3
1 BUASAN DSN. LONTAR RT 31/RW 06
2 SUNARDI DSN. LONTAR RT 39/RW 08
3 SUMBERJAYA DSN. LONTAR RT 39/RW 08
4 JUMIADI DSN. LONTAR RT 39/RW 08
5 LASIMIN DSN. LONTAR RT 41/RW 08
6 ABD.ROHMAN DSN. LONTAR RT 41/RW 08
7 BIKURDI DSN. LONTAR RT 41/RW 08
8 WOLYONO DSN. LONTAR RT 32/ RW 07
9 SELAMET DSN. TAMBAK AGUNG RT 19/RW 05
10 BASORI DSN. TAMBAK AGUNG RT 18/RW 05
11 ARESAN DSN. TAMBAK AGUNG RT 20/RW 05
12 RUKIATI DSN. TAMBAK AGUNG RT 15/RW 04
13 URIP DIONO DSN. TAMBAK AGUNG RT 20/RW 05
14 SUYANTO DSN. TAMBAK AGUNG RT 06/RW 02
15 SARINO DSN. TAMBAK AGUNG RT 04/RW 02
16 ARIFIN DSN. TAMBAK AGUNG RT 04/RW 02

17 SIADI DSN. KEBON RT 11 / RW 03

18 DAVID ALVIANTO DSN. KEBON RT 11 / RW 03
19 EDI SUSANTO DSN. KEBON RT 11 / RW 03
20 RAJI DSN. KEBON RT 11 / RW 03
21 HARNOWO DSN. KEBON RT 11 / RW 03
22 RIDWAN DSN. KEBON RT 11 / RW 03
23 ALFIYAH DSN. KEBON RT 11 / RW 03
24 ZAINUL DSN. KEBON RT 11 / RW 03
24 SITI ZULAIKAH DSN. KEBON RT 11 / RW 03
25 SANIATI DSN. KEBON RT 11 / RW 03
26 M. RIFAI DSN. KEBON RT 11 / RW 03
27 MA'RUF DSN. KEBON RT 11 / RW 03
28 SUPADI DSN. KEBON RT 11 / RW 03
 Quesioner Survey Percepatan ODF
DESA KEBONDALEM

Jumlah Anggota Jumlah KK dalam

Keluarga 1 Rumah Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama

4 5 6 7
2 1 2 4
3 1 3 6
4 1 2 6
5 1 2 6
3 1 2 2
4 1 3 3
3 1 2 3
2 1 4 2
2 1 2 4
3 1 2 4
7 1 1 6
2 1 2 2
6 1 3 4
4 1 3 6
5 2 2 3
2 1 2 2

4 1 2 2
4 1 2 4
3 1 2 4
4 1 2 6
4 1 2 4
3 1 2 6
1 1 2 6
4 1 2 4
3 1 2 6
1 1 2 6
4 1 2 4

3 1 2 6
4 1 2 6
Percepatan ODF
ALEM

Tingkat Pendapatan Tempat Penampungan Kotoran

< Rp 1.425.000/ bln > Rp 1.425.000 / bln Sungai Kebun Sharing

8 9 10 11 12

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Ketersediaan Lahan untuk
Pembangunan Jamban
Keterangan
Ya Tidak
13 14 15
WC SAUDARA
√
√
√
√
√
WC MUSHOLA
√
√
WC SAUDARA
√
√
√
√
√
√
√
√
√
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
(KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
√
 ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
ADA WC, TAPI TIDAK ADA SAPTIK TANK
√ (KE SUNGAI) & TDK ADA LAHAN /PRES
No Nama Responden /KK Alamat

1 2 3
1 PAISAN DSN. KEDUNGKUDI RT 01/ RW 04
2 YULIS SETIAWAN DSN. KEDUNGKUDI RT 01/ RW 04
3 HASIM DSN. KEDUNGKUDI RT 02/ RW 04
4 KUNAH DSN. KEDUNGKUDI RT 02/ RW 04
5 SUNAMI DSN. KEDUNGKUDI RT 03/ RW 04
6 KARDI DSN. KEDUNGKUDI RT 03/ RW 04
7 WONI DSN. KEDUNGKUDI RT 04/ RW 04
8 SANADI DSN. KEDUNGKUDI RT 04/ RW 04
9 WAKIDI DSN. KEDUNGKUDI RT 05/ RW 04
10 ENDIWATI DSN. KEDUNGKUDI RT 01/ RW 05
11 MIATIN DSN. KEDUNGKUDI RT 02/ RW 05
12 RUMANI DSN. BALONGCANGAK RT 02/RW 06
13 SUKARDI DSN. BALONGCANGAK RT 01/RW 06
14 SUPENO DSN. BALONGCANGAK RT 01/RW 06
15 SUMADI DSN. BALONGCANGAK RT 01/RW 06
16 PAIKAH DSN. BALONGCANGAK RT 01/RW 06
17 SUNTI DSN. GEMPOLMALANG RT 02 /RW 01
18 SANTRIYO DSN. GEMPOLMALANG RT 02 /RW 01
19 PAIDI DSN. GEMPOLMALANG RT 03 /RW 01
20 DARMAJI DSN. GEMPOLMALANG RT 03 /RW 02
21 SOPIYAH DSN. GEMPOLMALANG RT 01 /RW 02
22 SUKASIH DSN. GEMPOLMALANG RT 04/RW 01
23 JUMADI DSN. GEMPOLMALANG RT 04 /RW 01
24 WAHYUDI DSN. GEMPOLMALANG RT 03 /RW 01
25 ALIMAH DSN. GEMPOLMALANG RT 03 /RW 01
26 FADIL TOFANI DSN. GEMPOLMALANG RT 04 /RW 02
27 SAIFUDIN HAMSA DSN. GEMPOLMALANG RT 04//RW 03
28 IMRON DSN. GEMPOLMALANG RT 04 /RW 03
29 SITI ARIFATUL C. DSN. GEMPOLMALANG RT 04 /RW 03
 Quesioner Survey Percepatan ODF
DESA KEDUNGGEMPOL

Jumlah Anggota Jumlah KK dalam

Keluarga 1 Rumah Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama

4 5 6 7
2 1 2 6
3 1 3 4
4 1 2 6
5 2 1 3
2 2 2 6
1 1 2 3
1 1 2 3
1 1 1 6
3 1 4 2
2 2 2 6
3 1 2 2
1 1 2 6
5 2 2 6
2 1 2 6
2 1 2 6
5 2 2 6
2 1 2 6
3 1 2 3
4 1 2 6
2 1 2 6
1 1 2 6
1 1 2 3
2 1 2 3
3 1 2 4
5 2 2 6
5 1 2 4

3 1 3 4
6 2 2 6
1 1 2 6
ey Percepatan ODF
EMPOL

Tingkat Pendapatan Tempat Penampungan Kotoran

< Rp 1.425.000/ bln > Rp 1.425.000 / bln Sungai Kebun Sharing

8 9 10 11 12

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Ketersediaan Lahan untuk
Pembangunan Jamban
Keterangan
Ya Tidak
13 14 15

√ S8

√ S8

√ SANGAT TIDAK MAMPU

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ WC UMUM

√ PERLU DIBANTU ( YUNA NETRA)

√ TUNA WICARA

√
√ PUNYA ANAK (ODGJ)

√ WC UMUM

√
√
√
√
√
√ WC UMUM

√ WC UMUM

√
√ CEMPLUNG

√
√
√ WC UMUM (S9)
√ CEMPLUNG (S9)