BAB II

I. Definisi
Kaki diabetes adalah luka kronik pada daerah di bawa pergelangan kaki, yang
meningkatkan morbiditas, mortalitas dan mengurangi kualitas hidup pasien. Ulkus
merupakan komplikasi diabetes yang sering terjadi. Ulkus kaki diabetes disebabkan oleh
proses neuropati perifer, penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease), ataupun
kombinasi keduanya6.

II. Etiologi
Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati, neuropati, dan infeksi.
Neuropati menyebabkan gangguan sensorik yang menghilangkan atau menurunkan
sensasi nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa terasa. Gangguan motorik
menyebabkan atrofi otot tungkai sehingga mengubah titik tumpu yang menyebabkan
ulserasi kaki. Angiopati akan mengganggu aliran darah ke kaki; penderita dapat merasa
nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak tertentu. Infeksi sering merupakan
komplikasi akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati.Ulkus diabetik bisa menjadi
gangren kaki diabetik. Penyebab gangren pada penderita DM adalah bakteri anaerob,
yang tersering Clostridium. Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang disebut gas
gangren.5

III. Klasifikasi
Kaki diabetes melitus dibagi menjadi 2,yaitu :
1. Kaki diabetes tanpa ulkus
2. Kaki diabetes dengan ulkus.
Klasifikasi diabetes dengan ulkus dapat dilakukan beberapa kriteria :
1) Kriteria wagner

Tabel 1 : Kriteria wagner6

Gambar 1: kriteria wagner3

2) Klasifikasi Pedis pada ulkus diabetikum

 Tabel 2 : klasifikasi ulkus pedis diabetikum6
IV. Derajat infeksi kaki diabetes

Tabel 3 : Derajat infeksi kaki diabetes6

V. Faktor resiko :
 - Diabetes lebih dari 10 tahun
- Laki – laki
- Kontrol gula darah buruk
- Terdapat komplikasi kardiovaskuler, retina dan ginjal
- Hal – hal yang dapat meningkatkan resiko antara lain neuropati perifer dengan
hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, peningkatan tekanan pada kaki,
penyakit vascular perifer ( penurunan pulsasi arteri dorsalis pedis ), riwayat ulkus
atau amputasi serta kelainan kuku berat. 5

VI. Patofisiologi5
Ulkus kaki diabetes disebabkan tiga faktor yang sering disebut trias, yaitu:
iskemi, neuropati, dan infeksi. Kadar glukosa darah tidak terkendali akan menyebabkan
komplikasi kronik neuropati perifer berupa neuropati sensorik, motorik, dan autonom.
Neuropati sensorik biasanya cukup berat hingga menghilangkan sensasi proteksi
yang berakibat rentan terhadap trauma fisik dan termal, sehingga meningkatkan risiko
ulkus kaki. Sensasi propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga hilang.
Neuropati motorik mempengaruhi semua otot, mengakibatkan penonjolan
abnormal tulang, arsitektur normal kaki berubah, deformitas khas seperti hammer toe
dan hallux rigidus. Deformitas kaki menimbulkan terbatasnya mobilitas, sehingga dapat
meningkatkan tekanan plantar kaki dan mudah terjadi ulkus.
Neuropati autonom ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan
peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit. Hal ini
mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, sehingga kaki rentan terhadap trauma
minimal. Hal tersebut juga dapat karena penimbunan sorbitol dan fruktosa yang
mengakibatkan akson menghilang, kecepatan induksi menurun, parestesia, serta
menurunnya refleks otot dan atrofi otot.
Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa iskemi. Hal ini
disebabkan proses makroangiopati dan menurunnya sirkulasi jaringan yang ditandai
oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan arteri
poplitea; menyebabkan kaki menjadi atrofi, dingin, dan kuku menebal. Selanjutnya
terjadi nekrosis jaringan, sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki
atau tungkai.
Kelainan neurovaskular pada penderita diabetes diperberat dengan
aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan kondisi arteri menebal dan menyempit karena
penumpukan lemak di dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat
mempengaruhi otototot kaki karena berkurangnya suplai darah, kesemutan, rasa tidak
nyaman, dan dalam jangka lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan
berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita DM berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer tungkai bawah terutama kaki,
akibat perfusi jaringan bagian distal tungkai berkurang.
DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima
(hiperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah besar dan kapiler, sehingga aliran
darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis yang mengakibatkan ulkus
diabetikum.6 Peningkatan HbA1C menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan
oksigen oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan sirkulasi dan
kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya menjadi ulkus.
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit meningkatkan
agregasi eritrosit, sehingga sirkulasi darah melambat dan memudahkan terbentuknya
trombus (gumpalan darah) pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu aliran
darah ke ujung kaki.
 Gambar 2 : patofisiologi ulkus pedis5

VII. Diagnosis
1. Anamnesis
Lama menderita DM, kontrol gula darah, gejala komplikasi (jantung, ginjal,
penglihatan) penyakit penyerta, riwayat pemngobatan saat ini, pemakaian
sepatu, ada callus, ada kelainan bentuk kaki, riwayat infeksi atau pembedahan
pada kaki, nyeri pada tungkai saat beristirahat. 1

2. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan kulit
Tekstur, turgor dan warna, kulit kering, adanya callus, adanya
fisura, ulkus, gangrene, infeksi, jamue, sela-sela jari, adanya kelainan
akantosis nigikans dan dermopati.2

2) Pemeriksaan tulang dan otot

Evaluasi cara berjalan, kekuatan otot, tekanan plantar kaki.2

3) Pemeriksaan sepatu dan alas kaki

Jenis sepatu, kecocokan dengan kaki, benda asing didalam
sepatu.2

4) Pemeriksaan vascular
Pemeriksaan vaskular non-invasif meliputi pengukuran oksigen
transkutan, anklebrachial index (ABI), dan tekanan sistolik jari kaki. ABI
dilakukan dengan alat Doppler. Cuff dipasang di lengan atas dan dipompa
sampai nadi brachialis tidak dapat dideteksi Doppler. Cuff kemudian
dilepas perlahan sampai Doppler dapat mendeteksi kembali nadi
brachialis. Tindakan yang sama dilakukan pada tungkai, cuff dipasang di
bagian distal dan Doppler dipasang di arteri dorsalis pedis atau arteri
tibialis posterior. ABI didapat dari tekanan sistolik ankle dibagi tekanan
sistolik brachialis. Bila ankle brachial index.5
 Gambar 3 : Pemeriksaan ankle brachial index 5

5) Pemeriksaan neuropati perifer

Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan
posisi, hilangnya refleks tendon dalam, ulserasi trofik, foot drop, atrofi
otot, dan pembentukan callus hipertropik khususnya di daerah
penekanan misalnya tumit.
Status neurologis dapat diperiksa menggunakan monofilamen
SemmesWeinsten untuk mendeteksi “sensasi protektif”. Hasil abnormal
jika penderita tidak merasakan sentuhan saat ditekan sampai
monofilamen bengkok.
Alat pemeriksaan lain adalah garpu tala 128 Hz untuk sensasi
getar di pergelangan kaki dan sendi metatarsofalangeal pertama. Pada
neuropati metabolik intensitas paling parah di daerah distal. Pada
umumnya, seseorang tidak merasakan getaran garpu tala di jari tangan
lebih dari 10 detik setelah pasien tidak dapat merasakan getaran di ibu
jari kaki. Beberapa penderita normal menunjukkan perbedaan antara
sensasi jari kaki dan tangan pemeriksa kurang dari 3 detik. 5

3. Pemeriksaan penunjang ???

VIII. Different Diagnosis ??
IX. Tatalaksana Perawatan Kaki Diabetik
1. Tanpa luka dengan resiko tinggi3
a. Deteksi Dini
a) Kaki beresiko tinggi
 Penyandang DM yang memiliki satu atau lebih resiko: kelainan
neuropati, vascular (iskemia), deformitas, kalus dan
pembengkakan.
 Dilakukan control mekanik, metabolic, edukasi dan ditambah
dengan kontrol vaskular
b) Kaki dengan sensasi normal disertai deformitas
c) Kaki insensitifitas dengan deformitas
d) Iskemia dengan deformitas
b. Edukasi 3
a) Hindari berjalan tanpa alas kaki di dalam maupun luar ruangan
b) Hindari penggunaan sepatu tanpa kaus kaki
c) Tidak disarankan penggunaan zar kimia ataupun pleste untuk
membuang kalus
d) Inspeksi dan palpasi harian perlu dilakukan pada bagian dalam
sepatu. Jangan menggunakan sepatu ketat atau dengan tepi tajam
e) Penggunaan minyak dan krim pelembab dapat diberikan pada
kulit kering, tapi tidak pada sela-sela jari
f) Penggantian kaus kaki setiap hari
g) Hindari penggunaan kaus kaki yang ketat atau setinggi lutut
h) Kuku kaki diputong tegak lurus
i) Kalus dan kulit yang menonjol harus dipotong di layanan
Kesehatan
j) Kewaspadaan pasien untuk memastikan kaki diperiksa secra
teratur oleh penyedia layanan Kesehatan
 k) Memberitahukan penyedia layanan Kesehatan apabila terdapat
luka pada kaki
2. Kaki diabetes dengan luka3
Tatalaksana holistic kaki diabetes meliputi 6 aspek:
a. Kontrol Mekanik
 Mengistirahatkan kaki
 Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (non weight bearing)
 Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/ bokong/ tonjolan
tulang untuk mencegah lecet
 Memakai kasur anti decubitus bila perlu
 Mobilisasi
 Pada luka dengan penyebab neuropati tujuan utama adalah
mendistribsikan beban tekanan pada kaki, sedangkan yang didominasi
oleh factor vascular tuunannya menghindari luka pada daerah yang
rentan

b. Kontrol luka
 Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan
luka pada luka TIME:
Tissu debridement
Inflammation and Infection control
Moisture Balance
Epithelial edge advancement
 Pembalutan luka dengan pembalut basah atau lembab
 Debridement dan nekrotomi
 Amputasi

c. Kontrol infeksi
pengobatan infeksi dilakukan secara agresif jika terlihat tanda tanda
 klinis infeksi. Penggunaan antibiotic dievaluasi 1 minggu dan disusaikan
dengan hasil kultur
d. Kontrol vaskular
Perbaikan asupan vascular dengan operasi atau angioplasti. Penilaian
status vascular decara invasive.
 Pemeriksaan ankle brachial index (ABI), transcutaneous oxygen
tension, toe pressure
 Pemeriksaan TcPO2: untuk menentukan daerah dengan
oksigenasi yang masih cukup sehingga terapi revaskularisasi
diharapkan masih memiliki manfaat
e. Kontrol metabolik
 Pengendalian keadaan metabolic seperti kadar gula darah, lipid,
fungsi hati dan ginjal, elektroit, albunin dan hemoglobin.
 Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan
penyembuhan luka
f. Kontrol edukasi
Penyuluhan edukasi perawatan kaku diabtes secara mandiri
X. Prognosis
Prognosis kaki diabetik bergantung pada berbagai faktor yang terlibat dalam
patofisiologi, komplikasi, dan penyakit yang menyertai. Penatalaksanaan holistik harus
ditekankan untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas kaki diabetik.5
 DAFTAR PUSTAKA
1. Powers A. Diabetes Mellitus. In: Longo Fauci Kasper, Harrison’s Principles of Internal
Medicine 18th edition. United States of America. Mcgraw Hill. 2012
2. Waspadji S. Kaki Diabetes.Dalam: Sudoyo, Setiyohadi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Edisi V. Jakarta Publishing. 2011
3. Konsensus Pengolahan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta.
Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2015
4. Decroli, E., 2019. Diabetes melitus tipe 2. 1st ed. Padang: Pusat Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam, pp.11-21.
5. Cermin Dunia Dokter. 2017. Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. [online] Available at:
<http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/810> [Accessed 31 January
2021].
6. PERKENI, 2019, Pengelolaan dan Pencegahaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia,
PERKENI, Jakarta.
7.