PROGRAM KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN

Dunia kesehatan khususnya rumah sakit pada saat sekarang mengalami

kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah
banyak, peralatan kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga
kualitas layanan rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini
memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan
mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga tentu saja
rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin
baik, terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana
ada penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien.
Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk
memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan faktor lingkungan yang
dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian
untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan
masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan
rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka
akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit
dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan
persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka
harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik
dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr.H.Ibnu Sutowo Baturaja
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

1
II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan,

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan,
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat
keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan
menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat.
Dalam UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bahwa Rumah Sakit
merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat . Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan
memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif
sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.
RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja adalah salah satu institusi dibawah
Pemerintahan Kabupaten Ogan Komering Ulu yang memberikan pelayanan
langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan
pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya
sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan
meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun
tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Di rumah sakit terdapat berbagai macam jenis tenaga profesi dan non
profesi, dilaksanakan ratusan tes dan prosedur, dan terdapat ratusan macam obat
yang diberikan kepada pasien. Proses ini berlansung secara rutin dan terus
menerus. Keberagaman tenaga, prosedur, jenis obat dan kerutinan pelayanan
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan.
WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit di
beberapa negara seperti Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan
adanya KTD di kisaran 3,2 sampai 16,6%. Di Indonesia data tentang KTD, KNC,
KTC dan KPC masih sangat sedikit, tetapi di sisi lain terjadi peningkatan tuduhan
malpraktek meskipun belum tentu sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan
kendali mutu pelayanan RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja yang berfokus pada
keselamatan pasien, diperlukanlah suatu program keselamatan pasien rumah
sakit.

2
 Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja
perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan
pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) memiliki koordinasi
bersama dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan keefektifan dan efisiensi
sistem yang sudah ada. Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang
sistematis untuk menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim,
serta menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta
dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang bebeda
berdasarkan level kepentingan yang tergantung pada konteks dimana penjaminan
mutu dilaksanakan.
Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain kompetensi teknis, akses
pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan
dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat
berguna untuk dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan
menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana
mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk
pelayanan klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan, infeksi dan bahaya jatuh.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Ibnu
Sutowo Baturaja tahun 2019 mengukur 4 dimensi mutu sesuai dengan standar
akreditasi yaitu :
1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi
pelayanan kesehatan dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari
pelayanan tercapai.
3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan/menyediakan pelayanan.
4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi
oleh letak geografis, tingkat sosial ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan
bahasa.

3
Keempat dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut :

Identifikasi pasien
Kejadian salah obat
Kejadian tertusuk
Assesment pasien
jarum Care is
safe Kesalahan penulisan
Prosedur bedah
resep
Penggunaan
Kalibrasi alat
anestesi & sedasi
Near miss/sentinel
Kejadian pasien
event
jatuh
Pencegahan dan
pengendalian infeksi

Care is PMKP Care is

effisient effective

Kekosongan stok obat Waktu tunggu hasil

esensial pelayanan laboratorium

Kelengkapan rekam medis Pelayanan radiologi dalam

Laporan Evaluasi dan memberikan gambaran

Pengawasan penyerapan LVSD

Anggaran (EPPA) Kepatuhan terhadap PPK

Penggunaan darah & dan Clinical Pathway

produk darah Kejadian kerusakan foto

Cost recovery rate

Care is equitable
and patient
centered

Kepuasan Pasien
Kepuasan Staf

4
III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko dan meningkatkan budaya
keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan
penerapan sasaran keselamatan pasien
4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Menyusun Program Kerja Komite 1. Melaksanakan rapat Komite
PMKP tahun 2019 PMKP dengan Direktur untuk
menyusun program PMKP
tahun 2019
2. Sosialisasi Program PMKP ke
semua unit kerja
2. Menetapkan standarisasi Asuhan 1. Melaksanakan rapat Komite
Klinis secara bertahap PMKP bersama dengan
Komite Medik
2. Memilih dan menetapkan 5
area PPK / KSM / tahun
3. Merevisi PPK, Clinical
Pathway dan SPO terkait
4. Melaksanakan sosialisasi hasil
rapat ke unit kerja
5. Membagikan materi ke unit
kerja.
3. Menetapkan area prioritas Rumah 1. Direktur dan Komite PMKP
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi menetapkan area prioritas
tahun 2019 untuk peningkatan
mutu pelayanan kepada
pasien

5
 2. Laporan Komite PMKP kepada
Direktur disampaikan 3 bulan
sekali.
4. Memilih dan menetapkan prioritas Rapat Komite PMKP bersama
indikator mutu Rumah Sakit Direktur, dan Kepala Bidang untuk
berdasarkan permasalahan yang menetapkan indikator mutu RS
ada di Rumah Sakit, meliputi : IAK, dengan cara mencari permasalahan
IAM dan ISKP yang ada di RS, lalu menentukan
dimana saja area yang bermasalah,
kemudian menentukan indikator mutu
yang akan dinilai.
5. Menyusun Program Manajemen 1. Mengidentifikasi risiko yang
Risiko ada
2. Melakukan assesmen dan
analisa dari risiko yang ada
3. Menyusun Risk Register
4. Menyusun FMEA dari risk
register
6. Melakukan analisa indikator mutu 1. Mengkoordinir hasil
wajib dan indikator mutu prioritas pengumpulan data indikator
RS mutu wajib dan indikator mutu
prioritas RS di unit unit terkait
2. Melakukan analisa indikator
mutu wajib dan indikator mutu
prioritas RS setiap 1 bulan
7. Pengukuran budaya keselamatan 1. Menyusun panduan budaya
pasien keselamatan pasien
2. Melakukan survey budaya
keselamatan pasien minimal 1
tahun sekali
3. Membuat laporan survey
budaya keselamatan pasien
4. Membuat laporan budaya
keselamatan pasien
8. Menyusun sistem pencatatan dan 1. Memonitor pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan pelaporan IKP
Pasien 2. Menganalisa data dan
menyusun FMEA, RCA
3. Mengambil tindakan segera

6
 terhadap kejadian emergensi
9. Menyediakan data terkait penilaian Mengumpulkan data berhubungan
kinerja Pimpinan dan staf dengan penilaian kinerja yang
didapatkan dari analisa indikator mutu
10. Pendidikan dan pelatihan PMKP 1. Berkoordinasi dengan bagian
Diklat untuk pelaksanaan kegiatan
Diklat PMKP
2. Melaksanakan Diklat PMKP untuk
jajaran Pimpinan Rumah Sakit
maupun staf Rumah Sakit
( eksternal dan internal ).
11. Melakukan supervisi program PMKP 1. Memonitor pelaksanaan
yang ada di unit RS program PMKP di tiap unit
pelayanan
2. Melakukan supervisi terhadap
unit terkait
3. Mengevaluasi pelaksanaan
program PMKP di tiap unit
pelayanan
12. Mengevaluasi Clinical Pathway Melakukan analisa dan evaluasi pada
5 kasus CP yang paling bervariasi.
13. Evaluasi kontrak dan perjanjian 1. Menyusun indikator mutu
lainnya kontrak
2. Monitoring dan evaluasi
14. Peningkatan mutu pelayanan bedah Melakukan analisa dan evaluasi
dan anesthesi kegiatan pelayanan bedah dan
anestesi.
15. Pengukuran mutu program Melakukan analisa dan evaluasi
pengurangan angka kematian ibu kegiatan ponek dalam upaya
pengurangan angka kematian ibu.
16. Peningkatan mutu program Melakukan analisa dan evaluasi :
resistensi anti mikroba 1. Kuantitas penggunaan
antibiotika
2. Kualitas pemilihan antibiotik
yang rasional.

7
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Komite PMKP melakukan rapat bersama Direktur menyusun Program Kerja

PMKP
2. Melaksanakan sosialisasi program PMKP kepada Kepala Bidang dan unit –
unit kerja di Rumah Sakit
3. Melaksanakan rapat bersama Direktur dan Kepala Bidang menentukan area
prioritas yang akan dilakukan perbaikan mutu pelayanan kepada pasien dan
memilih serta menentukan indikator mutu dari masalah yang ada di unit
kerja menjadi prioritas indikator mutu rumah sakit.
4. Melakukan sosialisasi area prioritas dan indikator mutu prioritas yang telah
dipilih dan ditetapkan oleh Direktur kepada ke semua unit pelayanan,
sehingga semua unit pelayanan dapat mengumpulkan data indikator mutu
yang telah ditentukan.
5. Setelah data indikator mutu wajib dan data indikator mutu unit terkumpul,
maka selanjutnya dilakukan analisa setiap bulan
6. Memilih 5 PPK/ KSM/ tahun berdasarkan data penyakit terbanyak di RS
7. Melakukan audit CP pada semua CP yang ada di RS setiap bulan dan
melakukan analisa dan evaluasi pada 5 kasus CP yang paling bervariasi
setiap bulan
8. Menyusun panduan keselamatan pasien
9. Memonitor pencatatan dan menerima laporan IKP dari unit apabila terjadi
KNC, KTD, KTC, KPC dan sentinel.
10. Melakukan RCA dan investigasi lanjutan bila grading kuning atau merah
11. Memberikan rekomendasi atau tindak lanjut terhadap laporan IKP yang ada
12. Menyediakan data terkait penilaian kinerja Pimpinan dan staf dengan cara
mengumpulkan data yang berhubungan dengan penilain kinerja yang
didapatkan dari analisa indikator mutu
13. Mengusulkan program diklat PMKP ke bagian Diklat dan melaksanakan
Diklat PMKP kepada Direksi, staf medis maupun non medis.
14. Melakukan evaluasi pelaksanaan program diklat PMKP yang telah
dilaksanakan
15. Melakukan supervisi indikator mutu wajib dan indikator mutu RS terhadap
unit terkait
16. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil supervisi dalam rapat yang
diselenggarakan setiap 1 bulan sekali bersama kepala unit
17. Mengidentifikasi risiko yang ada di unit RS
18. Melakukan assesmen dan analisa dari grading risiko yang ada

8
 19. Melakukan survey budaya keselamatan pasien untuk mengetahui budaya
keselamatan di RS
20. Membuat FMEA sebagai salah satu tools dalam Manajemen Risiko untuk
unit dengan risk register tinggi ataupun unit pelayanan baru
21. Membuat panduan budaya keselamatan pasien
22. Melakukan survey budaya keselamatan pasien minimal 1 tahun sekali
23. Melakukan diskusi kelompok bersama Direktur tiap bulan
24. Membuat laporan budaya keselamatan pasien setiap 3 bulan
25. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan PPRA dalam kuantitas
penggunaan antibiotik dan kualitas penggunaan antibiotik yang rasional.
26. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan PONEK dalam upaya
pengurangan angka kematian ibu
27. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan pelayanan bedah dan anestesi.

VI. SASARAN

1. Terlaksananya penetapan area prioritas RS

2. Terlaksananya penetapan indikator mutu RS
3. Terlaksananya analisa indikator mutu RS
4. Terlaksananya penetapan PPK
5. Terlaksananya evaluasi CP
6. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan IKP
7. Tersedianya data terkait penilaian kinerja pimpinan dan staf
8. Terlaksananya penyusunan indikator mutu kontrak
9. Terlaksananya evaluasi mutu kontrak
10. Terlaksananya program diklat PMKP
11. Terlaksananya supervisi program PMKP di unit-unit terkait
12. Tersusunnya risk register dan FMEA
13. Tersusunnya panduan budaya keselamatan
14. Terlaksananya survey budaya keselamatan pasien
15. Tersusunnya laporan budaya keselamatan pasien
16. Terlaksananya monev kuantitas penggunaan antibiotik dan kualitas pemilihan
antibiotik yang rasional.
17. Terlaksananya monev kegiatan PONEK dalam upaya pengurangan angka
kematian ibu
18. Terlaksananya kegiatan monev pelayanan bedah dan anestesi di RSUD dr
H.Ibnu Sutowo Baturaja.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

9
 Jadwal pelaksanaan kegiatan program PMKP RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja
tahun 2019 dapat dilihat pada tabel berikut :
Tahun 2019
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1 Menyusun program
kerja
2 Rapat area prioritas

3 Penetapan indikator
mutu Rumah Sakit
4 Menetapkan PPK

5 Mengevaluasi CP

6 Menganalisa imut
wajib dan imut RS
Menyediakan data
7 terkait penilaian
kinerja pimpinan dan
staf
8 Menganalisa data
IKP
9 Menyusun indikator
mutu kontrak
10 Mengevaluasi mutu
kontrak
11 Mengikuti Diklat
PMKP (eksternal)
12 Menyelenggarakan
Diklat PMKP internal
Melakukan supervisi
13 program PMKP di
unit kerja
Menyusun program
14 dan panduan
manajemen risiko
Menyusun panduan
15 budaya keselamatan
pasien
Melakukan survey
16 budaya keselamatan
pasien
Membuat laporan
17 budaya keselamatan
pasien
18 Rapat Komite PMKP
Monev kuantitas
penggunaan
19 antibiotik dan
kualitas pemilihan
antibiotik
Monev kegiatan
20 PONEK dalam
upaya pengurangan
angka kematian ibu
Monev kegiatan
21 pelayana bedah dan
anestesi

10
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Data hasil pemantauan wajib dikumpulkan di UPM. Apabila indikator mutu
tidak mencapai target yang telah ditetapkan, instalasi atau bagian terkait
membuat PDCA. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi
ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
2. Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit
kerja. Data yang dikumpulkan masih berupa data mentah yang belum diolah
dan dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk
menginput dan mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit penjamin
mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang terkumpul.
3. Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan sekali dalam
rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama
setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direksi dalam rapat Direksi.
Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja.
Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya
komite PMKP akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada Direksi.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan.
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :
a. Form. Pencatatan indikator area klinik
b. Form. Pecatatan indikator area manjemen
c. Form. Pencatatan indikator sasaran keselamatan kerja
d. Form. Pencatatan indikator kejadian tidak diharapkan
e. From. PDCA
f. Form. Validasi data
g. Form. Benchmarking

11
 2. Pelaporan hasil kegiatan
No Jenis lapoan Waktu Sumber data Tujuan
Laporan laporan
1 Laporan triwulan 3 bulanan - Form PDCA Direktur RS
- Laporan
bulanan
- Laporan
validasi dan
benchmarking
2 Laporan tahunan Tahunan - From PDCA Direktur RS
- Laporan
triwulan
- Laporan
bulanan
- Laporan
validasi dan
benchmarking
3 Laporan tindak Tahunan - Laporan - Direktur
lanjut tahunan RS
- Dewan
pengaw
as
- Unit/
instalasi
terkait

3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang
diserahkan kepada Direktur RSUD Dr. H Ibnu Sutowo.

X. PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit tidak bisa
diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi
dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan di semua unit pelayanan,
baik pada unit medik, pelayanan, penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan.

12
20 Desember 2018, Komite PMKP

Dr. Remson Sihombing, SpB

13