Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN INTRANATAL

(PERSALINAN NORMAL)

Oleh :
Kelompok 3
Nama Anggota Kelompok
1. Kadek Melinda Sukmadewi (P07120219073)
2. Kadek Fransiska Sintya Dewi (P07120219074)
3. Kadek Ena Ardiyanti (P07120219075)
4. Ni Made Winda Permatasari (P07120219076)
5. Ni Luh Putu Marsela Dewi (P07120219077)
6. Putu Lydia Kusuma Riawan (P07120219078)
7. Ni Nyoman Triyana Sari (P07120219079)
8. Ni Putu Dyah Aditya Pradnyani (P07120219080)
9. Ni Luh Sulistia Dewi (P07120219081)
10. Ida Bagus Eka Utama Putra (P07120219082)
11. Putu Mia Rusmala Dewi (P07120219083)

Kelas 2.B/ S.Tr.Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020/2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

(ASUHAN PERSALINAN NORMAL)

A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL


I. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010). Persalinan adalah proses
membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir (Sarwono,
2009).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Dari pengertian beberapa ahli diatas, maka dapat disimpulkan persalinan
merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

II. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI


Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion
ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
III. Pohon Masalah

Kehamilan (37-38 minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I
Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi
Uterus Post Partum
Partus Kontraksi
Uterus
Nyeri
Melahirkan
Robekan Jaringan Pelepasan Kontraksi Luka
(Episiotomi/Ruptur) Plasenta Uterus Hecting
Ansietas
Resiko
Infeksi
Trauma Jaringan Lochea
Gangguan Nyeri Nyeri
Integritas melahir
Kulit/jaringan kan
Resiko perdarahan Resiko
Perdarahan
IV. TANDA DAN GEJALA
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering
atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus
(fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).
1. Timbulnya his persalinan adalah his pembukaan sebagai berikut:
a. Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan
b. Teratur
c. Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya
d. Kalau dibawa berjalan bertambah kuat
e. Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaaan cervik

His Kala I

1) Kontraksi bersifat simetris


2) Fundal dominan
3) Involunter
4) Intervalnya makin lama makin pendek
5) Diikuti retraksi
6) Kontraksi menimbulkan rasa sakit pada pinggang, pada daerah perut dan dapat
menjalar ke daerah paha

His Kala II

1) His semakin kuat ( Durasi 2 – 3 menit, durasi 50 – 100 detik )


2) His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah
3) Menimbulkan crowning dan penipisan perineum
4) Adanya dorongan mengedan menyebabkan ekspulsi kepala
2. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show)
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis cervikalis keluar disertai
dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena penekanan
pada daerah serviks yang menyebabkan pembuluh darah disekitar serviks menjadi
lecet.
3. Keluarnya cairan banyak dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu pecah
kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dalam hal ini keluar cairan
merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadan-kadang ketuban itu pecah pada
pembukaan kecil, malahan kadang-kadang selaput robek sebelum persalinan.Sebab
mulainya persalinan dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab misalnya terjadinya
penurunan kadar estrogen dan progesteron yang disebabkan plasenta menjadi tua
pada kehamilan tua, serta juga dapat akibat terjadi iskemia otot-otot uterus sehingga
terganggunya sirkulasi uteroplasenta sehingga plasenta mengalami degenerasi.
Faktor lain misalnya tekanan pada ganglion servikale dari plexus frankenhauser
yang terdapat dibelakang serviks, akibatnya kontraksi uterus dibangkitkan.
4. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks :
a. Perlunakan serviks
b. Pendataran serviks
c. Terjadi pembukaan serviks

KALA PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:

1. Kala I (kala pembukaan)


In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik
mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah
kapiler, kanali sservikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, kurang dari 4cm dan berlangsung
selama 8 Jam
b. Fase aktif
Pembukaan dari 4cm hingga pembukaan lengkap, pada primigravida
pembukaan 1 cm biasanya berlangsung selama du jam dan pada multigravida
biasanya berlangsung selama satu sampai dua jam.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi
saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3
menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1.5-2 jam, pada multi 30 menit.

Mekanisme persalinan:

Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %


dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan
pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu
kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.

Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-


ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul,
maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai
dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul,
supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka
belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena
diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul.
Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka
belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a. Penurunan kepala.
b. Fleksi.
c. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
d. Ekstensi.
e. Ekspulsi.
f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk
lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.
a. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan
fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat
dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah
jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus,
ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
a) Asinklitismus posterior: Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b) Asinklitismus anterior: Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi
kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan
panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.
Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim,
yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu
yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi
penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke
dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan
melurusnya badan anak.
a) Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis
dan promontorium.
b) Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah
dari os parietal depan
c) Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini
dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari
dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter
suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis
(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan
fleksi maksimal.
c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke
bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk
jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di
sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya.
Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak
melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat
menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi
pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan
ekstensi.
e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada
leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam
keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi
lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah
panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi
lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan
lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior
berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak
begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau
fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau
mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan
ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi
kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obat oksitosin.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah.
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama
VI. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan persalinan kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
a. Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30
menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus
( his ).
b. Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lebih sering (setiap 15 menit) dan pada kala II setiap 5
menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
a. Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak
tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus)
parturien.
5. Tanda vital ibu
a. Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
b. Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50o C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
c. Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
a. Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
b. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
c. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
 Menentukan fase persalinan.
 Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk
pintu atas panggul.
 Ibu merasa ingin meneran.
 Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
a. Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan
fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif
berlangsung sangat lambat.
b. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
c. Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a. Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada
kasus atonia uteri.
b. Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per
jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
a. Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling
nyaman bagi dirinya.
b. Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia
a. Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan
pasien.
11. Lengkapi partograf
a. Keadaan umum parturien (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan).
b. Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
c. Pemberian cairan intravena.
d. Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
a. Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan
alasan:
a) Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
b) Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
c) Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit
kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
d) Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai
tindakan rutin.
13. Fungsi kandung kemih
a. Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena
dapat:
a) Menghambat penurunan kepala janin
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
c) Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan
pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200
persalinan).
d) Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
Persalinan pervaginam operatif
Pemberian analgesia regional

Penatalaksanaan persalinan kala II


Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2. Melahirkan “well born baby”.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.
Penentuan kala II :
Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali
dilakukan atas indikasi :
1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan
penolong persalinan.
1. Persiapan :
1) Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
2) Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba
kandung kemih diatas simfisis pubis.
3) Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan.
4) Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
5) Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri
(sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
1) Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan.
2) Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang
tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3. Persalinan kepala:
1) Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
2) Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
3) Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
4) Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan
terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) ; sebaliknya bila tidak
dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai
urethrae.
Manuver Ritgen :
Tujuan maneuver Ritgen :
1. Membantu pengendalian persalinan kepala janin
2. Membantu defleksi (ekstensi) kepala
3. Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling
kecil sehingga dapat
4. Mencegah terjadinya cedera perineum
Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan
diameter 5 cm, dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong
melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas.
Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput. Maneuver ini
dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan
pada perineum.
Setelah lahir, kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin
mendekat pada anus ibu. Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang
menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada
pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul dan pada saat itu muka dan
hidung anak hendaknya dibersihkan Seringkali, sesaat setelah putar paksi luar,
bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak, perlu dilakukan
ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan
traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis.
Untuk mencegah terjadinya distosia bahu, sejumlah ahli obstetri
menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan
pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat.
Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa
kesulitan, bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat
dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai
dengan tekanan ringan pada fundus uteri. Jangan melakukan kaitan pada ketiak
janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas
5. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka , hidung dan mulut anak
setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, seperti yang terlihat
pada gambar 5 untuk memperkecil kemungkinan terjadinya aspirasi cairan
amnion, bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah.
6. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat
dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8.
Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan
yang berbahaya.Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat
dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau
berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah
dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat.
7. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan
penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.
Saat pemasangan penjepit talipusat:
Bila setelah persalinan, neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah
introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera
dihentikan dengan memasang penjepit talipusat, maka akan terdapat pengaliran
darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat
mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus.
Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah
pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan
sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau
abdomen (saat sectio caesar )
Penatalaksanaan persalinan kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.
Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi
uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau
kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat
perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan
kala III. Tanda-tanda lepasnya plasenta:
1. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras.
2. Pengeluaran darah secara mendadak.
3. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam
segmen bawah uterus.
4. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta
sudah turun.
Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit
setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. Bila plasenta
sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien
diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya
sudah cukup untuk melahirkan plasenta.Bila dengan cara diatas plasenta belum
dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan
pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta.
Tehnik melahirkan plasenta :
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan
kanan mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik
talipusat keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput
ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III AKTIF :
Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2. Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir
Tehnik :
1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin
kembar.
2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau
methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
a. Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat
kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial
b. Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.
c. Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus
yang kuat.
d. Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
1) Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.
2) Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas.
3) Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan
kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir.
4) Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi
kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan.
5) Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau
terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi
bimanual.
6) Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol
penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.
7) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi
oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas.
8) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:
o Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi.
o Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
o Berikan injeksi oksitosin ketiga.
Penatalaksanaan persalinan kala IV
2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru
melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan
kehidupan dirinya dengan dunia luar.Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan
neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat
mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua.
2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat.
6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus .
8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca
persalinan.
9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai:
Cara mengamati kontraksi uterus.
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.
Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan
sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
3. Cedera perineum sudah diperbaiki.
4. Pasien tidak mengeluh nyeri.
5. Kandung kemih kosong.

VII. KOMPLIKASI
Persalinan merupakan salah satu kejadian besar bagi seorang ibu. Diperlukan
segenap kemampuan baik tenaga maupun pikiran guna melalui tahapan prosesnya.
Banyak ibu hamil dapat melalui proses persalinan dengan lancar dan selamat.
Namun banyak pula, persalinan menyebabkan terjadinya komplikasi yang
disebabkan oleh berbagai hal. Berikut beberapa komplikasi yang biasa terjadi pada
persalinan:
a. Ruptur Uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim
tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri,
misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya.
Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan
peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula
menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek. Gejala yang
sering muncul adalah nyeri yang sangat berat dan denyut jantung janin yang
tidak normal. Pada keadaan awal, jika segera diketahui dan ditangani dapat tidak
menimbulkan gejala dan tidak mempengaruhi keadaan ibu dan janin.
Namun, jika robekan yang luas dan menyebabkan perdarahan yang
banyak, dokter akan segera melakukan operasi segera untuk melahirkan bayi
sampai pada pengangkatan rahim. Hal ini bertujuan agar ibu tidak kehilangan
darah terlalu banyak, dan bayipun dapat diselamatkan. Perdarahan hebat juga
memerlukan trafusi darah dan pertolongan darurat lainnya, sampai pada
dibutuhkannya fasilitas ICU dan NICU. Apabila terjadi perdarahan yang hebat
dalam perut ibu, hal ini mengakibatkan suplai darah ke plasenta dan janin
menjadi berkurang, sehingga dapat menyebabkan kematian janin dan ibu. Jika
ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya, disarankan untuk
tidak hamil lagi sebab beresiko terjadinya ruptur uteri yang berulang. Namun,
jika Anda hamil lagi, diperlukan pengawasan yang ketet selama kehamilan,
kemudian bayi akan dilahirkan dengan cara caesar.
b. Trauma Perineum
Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses
persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin secara tiba-
tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek. Berdasapkan tingkat
keparahannya, trauma perineum dibagi menjadi derajat satu hingga empat.
Trauma derajat satu ditandai adanya luka pada lapisan kulit dan lapisan mukosa
saluran vagina. Perdarahannya biasanya sedikit. Trauma derajat dua, luka sudah
mencapai otot. Trauma derajat tiga dan empat meliputi daerah yang lebih luas,
bahkan pada derajat empat telah mencapai otot-otot anus, sehingga
pendarahannya pun lebih banyak.
Trauma parineum lebih sering terjadi pada keadaan-keadaan seperti
ukuran janin terlalu besar, proses persalinan yang lama, serta penggunaan alat
bantu persalinan (misal forsep). Adanya luka pada jalan lahir tentu saja
menimbulkan rasa nyeri yang bertahan selama beberapa minggu setelah
melahirkan. Anda dapat pula mengeluhkan nyeri ketika berhubungan intim.
Saat persalinan, terkadang dokter melakukan episiotomi, yaitu menggunting
perineum untuk mengurangi trauma yang berlebihan pada daerah perineum dan
mencegah robekan perineum yang tidak beraturan. Dengan episiotomi,
perineum digunting agar jalan lahir lebih luas. dengan demikian perlukaan yang
terjadi dapat diminimalkan
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJI AN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis ke lamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tangga l MRS :
Tangga l Pengka jian :
Sumber informasi :

B. DAT A KESEHAT AN
a. Keluhan Utama : ……………..
b. Keluhan saat dika ji :………………
c. Riwayat keluhan (ka ji data mula i dari t imbulnya keluhan sampa i dengan
dilakukan asuhan ke perawatan)

C.R IWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


1. Riwayat Menstruarsi :
Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya :…. Lama :………
Keluhan :………
HPHT :………..

2. Riwayat pernikahan
Menikah : ….ka li Lama : ….tahun
f. Riwayat keha mila n, persa linan, nifas yang la lu :
Anak Ke Kehamil an Persali nan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Peny ulit jenis penolong Peny ulit Laserasi inf eksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan Kelamin
g. Riwayat keha milan saat ini
Status Obstetrikus :
G…P…A…H… UK : ……..minggu
TP : ….
ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :…………………………………………………………
Trimester II :
……………………………………………………….. Trimester
III : ………………………………………………………..

h. Riwayat keluarga berencana


Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA FUNGSIONAL KESEHAT AN


1. Pola Mana jemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Ele minasi
4. Pola Aktivitas-Lat iha n
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksua litas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nila i

F.P EM ERIKSAAN FISIK


Keadaan umum :
GCS :…………………..
Tingkat kesadaran : ………………….
Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
BB : ………….TB:………… LILA :………..

Head toe toe :


Kepala
wajah :...........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :...........................................................................
konjungt iva :................................................................... :
pembesaran limphe node :...........................................
pembesaran kelenjar tiroid : ...........................................

telinga : ………………………………………
Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (me nonjol / tida k
) Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

Abdomen
Linea : ……… Striae
:………… Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : …………..Kontraksi :
……. Luka bekas operasi : …………..

Ballotte ment : ………………………..


Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepa la
Kiri : punggung / bagian kec il /bokong/kepa la
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/se ja jar)
Penurunan kepa la : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode
lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus : …………………..

Genetalia dan perineum :


Kebersihan
:………………
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT :
……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………
Ekstremitas
Atas :
Oedema
:………………
… Varises
:………………

CRT :………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....
G.DAT A PENUNJ ANG
Pemeriksaan Laboratorium :………………………..

Pemeriksaan USG :………………………..

H. DIAGNOSA M EDIS

I.PENGOBAT AN
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. KALA I (fase late n dan aktif)
a. Pe ngkajian
1) Integritas ego
Klien ta mpak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknya manan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksua litas
Servik dilatasi 0-10 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.
b. Diagnosa Ke pe rawatan
1. Ansietas
2. Nyeri me lahirkan berhubungan de ngan dilatasi serviks dibukt ikan dengan
menge luh nyeri
2. KALA II

a. Pe ngkajian
1) Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kele lahan


 Melaporkan ketidakma mpuan melakuka n dorongan sendiri/teknik re laksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merint ih / me nangis se lama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat ge metar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 me nit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksua litas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture , bila masih utuh
 Peningkatan penge luaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Ke pe rawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin dibuktika n denga n
perinuim terasa tertekan.
2. Ris iko gangguan integr itas kulit/jaringan dibukt ikan dengan factor mekanis
(mis. penekanan, gesekan) atau factor e lektris (e lektrodiatermi, energy listrik
betegangan tinggi).

3. KALA III
a. Pe ngkajian
1) Aktivitas/ ist irahat
Klien ta mpak senang dan ke letiha n
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kemba li
normal dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi me la mbat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah norma l 250 – 300 ml
4) Nyeri / ket idaknyamanan
Dapat mengeluh tre mor kaki dan me nggigil
5) Seksua litas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanja ng pada muara vagina
b. Diagnosa Ke pe rawatan
1. Risiko perdarahan dibukt ikan dengan trauma jaringan

4. KALA IV
a. Pe ngkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kele la han
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap ana lgesia/anastesia , atau meningkat pada respon
pemberian oksitis in atau HKK,edema , kehila ngan darah sela ma persalinan 400-
500 ml untuk ke lahiran pervagina 600-800 ml untuk kela hiran saesaria
3) Integritas Ego
Mula i mengena i kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Menge luh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pa da adanya anastesi spina l
7) Nyeri/ketidaknyama nan
Melaporkan nyeri, missa l oleh karena trauma jaringan atau perba ikan
episiotomy, ka ndung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksua litas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak set inggi umbilic us,
perineum be bas dan kemerahan, e dema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran kolostrum, pantau jumlah lochea.
b. Diagnosa Ke pe rawatan
1. Risiko perdarahan dibukt ikan dengan trauma jaringa n dan uterus berkontraksi
tidak optima l
III. RENCANA KEPERAWATAN

KALA I

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI


KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
1 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Penyebab : tindakan keperawatan ... Observasi :
Fisiologis x ... jam diharapkan  Identifikasi saat tingkat
 Krisis situasional tingkat ansietas pasien ansietas berubah (mis.
 Kebutuhan tidak menurun dengan kriteria Kondisi, waktu, stressor)
terpenuhi hasil:  Identifikasikan

 Krisis maturasional  Verbalisasi kemampuan mengambil

 Anacaman terhadap kebingungan keputusan

konsep diri menurun  Monitor tanda – tanda

 Ancaman terhadap  Verbalisasi khawatir ansietas (verbal dan

kematia akibat kondisi yang nonverbal)


dihadapi menurun Terapiutik :
 Kekhawatiran
 Perilaku gelisah  Ciptakan suasana
mengalami kegagalan
menurun terapiutik untuk
 Disfungsi system
 Perilaku tegang menumbuhkan
keluarga
menurun kepercayaan
 Hubungan orang tua –
 Keluhan pusing  Temani pasien untuk
anak tidak memuaskan
menurun menumbuhkan
 Factor keturunan
 Anoreksia menurun kepercayaan, jika
(temperamen mudah
 Palpitasi menurun memungkinkan
teragitasi sejak lahir)
 Frekuensi pernafasan  Pahami situasi yang
 Penyalahgunaan zat
dalam rentan normal membuat ansietas
 Terpapar bahaya
 Frekuensi nadi dalam  Dengarkan dengan penuh
lingkungan (mis.
rentan normal perhatian
Toksin, polutan dan
 Tekanan darah dalam  Gunakan pendekatan
lain-lain)
rentan normal yang tenang dan
 Kurang terpapar
 Diaphoresis menurun meyakinkan
informasi
 Tremor menurun
Gejala dan Tanda Mayor
 Pucat menurun
Subjektif :
 Meras bingung  Konsentrasi membaik  Tempatkan barang pribadi
 Merasa khawatir  Pola tidur membaik yang memberikan
akibat dari kondisi  Perasaan kenyamanan
yang dihadapi keberdayaan  Motivasi
 Sulit berkonsentrasi membaik mengidentifikasikan
Objektif :  Kontak mata situasi yang memicu
 Tampak gelisah membaik kecemasan
 Tampak tegang  Orientasi membaik  Diskusikan perencanaan
 Sulit tidur realistis tentang peristiwa
Gejala dan Tanda Minor yang akan datang
Subjektif : Edukasi :
 Mengeluh pusing  Jelaskan prosedur,
 Anoreksia termasuk sensasi yang
 Palpitasi mungkin dialami
 Merasa tidak berdaya  Informasikan secara
Objektif : actual diagnosis,
 Frekuensi nafas pengobatan dan prognosis
meningkat  Anjurkan keluarga untuk
 Frekuensi nadi tetap bersama pasien, jika
meningkat perlu
 Tekanan darah  Anjurkan melakukan
meningkat kegiatan yang tidak
 Diaphoresis kompetitif, sesuai
 Tremor kebutuhan
 Muka tampak pucat  Anjurkan
 Suara bergetar mengungkapkan perasaan
 Kontak mata buruk dan persepsi
 Sering berkemih  Latih kegiatan
 Berorientasi pada pengendalian untuk
masa lalu mengurasi ketegangan
 Latih pengunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
 Kolaborasikan pemberian
obat antiansietas, jika
perlu
2 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Perawatan persalinan
Penyebab : tindakan keperawatan ... Observasi :
□ Dilatasi serviks x ... jam diharapkan □ Identifikasi kondisi proses
□ Pengeluaran janin status intrapartum pasien persalinan
Gejala dan Tanda Mayor menurun dengan kriteria □ Monitor kondisi fisik dan
Subjektif : hasil: psikologis pasien
□ Mengeluh nyeri □ Koping terhadap □ Monitor kesejahteraan ibu
□ Perineum terasa ketidaknyamanan (mis. tanda vital,
tertekan persalinan meningkat kontraksi : lama,
Objektif : □ Memanfaatkan teknik frekuensi, dan kekuatan)
□ Ekspresi wajah untuk □ Monitor kesejahteraan
meringis memfasilitasipersalin janin (gerakan janin 10x
□ Berposisi an membaik dalam 12 jam) secara
menringankan nyeri □ Dilatasi serviks berkelanjutan (DJJ dan
□ Uterus teraba meningkat volume air ketuban)
membulat □ Perdarahan pervagina □ Monitor kemajuan
menurun persalinan
Gejala dan Tanda Minor
□ Sakit kepala menurun □ Monitor tanda – tanda
Subjektif :
□ Nyeri dengan persalinan (dorongan
□ Mual
kontraksi menurun kuat, tekanan pada anus,
□ Nafsu makan
□ Kejang menurun perineum menonjol, vulva
menurun/meningkat
□ Nyeri punggung membuka)
Objektif :
menurun □ Monitor kemajuan
□ Tekanan darah
□ Frekuensi kontraksi pembukaan menggunakan
meningkat
uterus membaik partograf saat fase aktif
□ Frekuensi nadi
□ Periode kontraksi □ Monitor tingkat nyeri
meningkat
uterus membaik selama persalinan
□ Ketegangan otot □ Intensitas kontraksi □ Lakukan pemeriksaan
meningkat uterus membaik leopod
□ Pola tidur berubah □ Tekanan darah
Terapiutik :
□ Fungsi berkemih membaik
□ Berikan metode
berubah □ Frekuensi nadi
alternative menghilang
□ Diaphoresis membaik
rasa sakit (mis. pijat,
□ Gangguan perilaku □ Suhu membaik
aromaterapi, hypnosis)
□ Pupil dilatasi □ Glukosa darah
□ Muntah membaik Edukasi :

□ Focus pada diri sendiri □ Output urine □ Jelaskan prosedur

membaik pertolongan persalinan

□ Reflex neurologis □ Informasikan kemajuan

membaik persalinan

□ Status kognitif □ Ajarkan ternik relaksasi

membaik □ Anjurkan ibu


mengosongkan kandung
kemih
□ Anjurkan ibu cukup
nutrisi
□ Ajarkan ibu cara
mengenali tanda – tanda
persalinan
□ Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan

KALA II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Perawatan persalinan
Penyebab : keperawatan ... x ... jam Observasi :
 Dilatasi serviks diharapkan status  Identifikasi kondisi proses
 Pengeluaran janin intrapartum pasien persalinan
Gejala dan Tanda Mayor menurun dengan kriteria  Monitor kondisi fisik dan
Subjektif : hasil: psikologis pasien
 Mengeluh nyeri  Koping terhadap  Monitor kesejahteraan ibu
 Perineum terasa ketidaknyamanan (mis. tanda vital, kontraksi
tertekan persalinan meningkat : lama, frekuensi, dan
Objektif :  Memanfaatkan teknik kekuatan)
 Ekspresi wajah untuk  Monitor kesejahteraan
meringis memfasilitasipersalinan janin (gerakan janin 10x
 Berposisi membaik dalam 12 jam) secara
menringankan nyeri  Dilatasi serviks berkelanjutan (DJJ dan
 Uterus teraba meningkat volume air ketuban)
membulat  Perdarahan pervagina  Monitor kemajuan
menurun persalinan
Gejala dan Tanda Minor
 Sakit kepala menurun  Monitor tanda – tanda
Subjektif :
 Nyeri dengan kontraksi persalinan (dorongan kuat,
 Mual
menurun tekanan pada anus,
 Nafsu makan
 Kejang menurun perineum menonjol, vulva
menurun/meningkat
 Nyeri punggung membuka)
Objektif :
menurun  Monitor kemajuan
 Tekanan darah
 Frekuensi kontraksi pembukaan menggunakan
meningkat
uterus membaik partograf saat fase aktif
 Frekuensi nadi
 Periode kontraksi uterus  Monitor tingkat nyeri
meningkat
membaik selama persalinan
 Ketegangan otot
 Intensitas kontraksi  Lakukan pemeriksaan
meningkat
uterus membaik leopod
 Pola tidur berubah
 Tekanan darah Terapiutik :
membaik
 Fungsi berkemih  Frekuensi nadi  Berikan metode alternative
berubah membaik menghilang rasa sakit
 Diaphoresis  Suhu membaik (mis. pijat, aromaterapi,
 Gangguan perilaku  Glukosa darah membaik hypnosis)
 Pupil dilatasi  Output urine membaik Edukasi :
 Muntah  Reflex neurologis  Jelaskan prosedur
 Focus pada diri membaik pertolongan persalinan
sendiri  Status kognitif  Informasikan kemajuan
membaik persalinan
 Ajarkan ternik relaksasi
 Anjurkan ibu
mengosongkan kandung
kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara
mengenali tanda – tanda
persalinan
 Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan
KALA III
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
dibuktikan dengan tindakan keperawatan Observasi
trauma jaringan .... x..... jam diharapkan  Monitor tanda dan gejala
Faktor risiko : status pascapartum perdarahan
 Aneurisma membaik membaik  Monitor nilai hematokrit/
 Gangguan dengan kriteria hasil: hemoglobin sebelum dan
gastrointestinal  Sirkulasi perifer setelah kehilangan darah
(mis.Ulkus meningkat  Monitor tanda-tanda vital
lambung, polip,  Payudara penuh ortostatik
varises) meningkat  Monitor koagulasi (mis.
 Gangguan fungsi  Pemulihan perineum Prothrombin time (PT),
hati (mis. Sirosis meningkat partial thromboplastin time
hepatitis)  Pemulihan insisi (PTT), fibrinogen, degradasi
 Komplikasi meningkat fibrin dan atau platelet
kehamilan (mis.  Intake makanan dan Terapiutik
Ketuban pecah cairan meningkat  Pertahankan bed rest selama
sebelum waktunya,  Aktivitas fisik perdarahan
plasenta meningkat  Batasi tindakan invasif, jika
previa/abrupsio,  Ketahanan perlu
kehamilan kembar) meningkat  Gunakan kasur pencegah
 Komplikasi pasca  Kenyamanan dekubitus
partum (mis. Atonia meningkat  Hindari penggunaan suhu
uterus, retensi  Infeksi menurun rektal
plasenta)  Nyeri insisi menurun Edukasi
 Gangguan  Perdarahan vagina  Jelaskan tanda dan gejala
koagulasi menurun perdarahan
(mis.Trombositope  Laserasi menurun  Anjurkan menggunakan kaus
nia)  Keletihan menurun kaki saat ambulansi
 Efek agen  Depresi menurun
farmakologis
 Tindakan  Jumlah lochia  Anjurkan meningkatkan
pembedahan membaik asupan cairan untuk
 Trauma  Warna lochia menghindari konstipasi
 Kurang terpapar membaik  Anjurkan menghindari aspirin
informasi tentang  Tekanan darah atau antikoagulan
pencegahan membaik  Anjurkan meningkatkan
perdarahan  Frekuensi nadi asupan makanan dan vitamin
 Proses keganasan membaik K
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan segera melapor jika
 Eliminasi urine terjadi perdarahan
membaik Kolaborasi
 Eliminasi fekal  Kolaborasi pemberian obat
membaik pengontrol perdarahan, jika
 Enzim liver membaik perlu
 Hemoglobin  Kolaborasi pemberian produk
membaik darah, jika perlu
 Sel darah putih  Kolaborasi pemberian
membaik pelunak tinja, jika perlu
 Glukosa darah
membaik Manajemen Perdarahan
 Mood membaik Pervaginam Pascapersalinan
Observasi
 Periksa uterus (mis. TFU
sesuai hari melahirkan,
membulat dan keras/lembek)
 Identifikasi penyebab
kehilangan darah (mis. Atonia
uteri atau robekan jalan lahir)
 Identifikasi keluhan ibu (mis.
Keluar banyak darah, pusing,
pandangan kabur)
 Identifikasi riwayat
perdarahan pada kehamilan
lanjut (mis. Abruption, PIH,
dan plasenta previa)
 Monitor risiko terjadinya
perdarahan
 Monitor jumlah kehilangan
darah
 Monitor kadar Hb, Ht, PT dan
APTT sebelum dan sesudah
perdarahan
 Monitor fungsi neurologi
 Monitor membran mukosa,
bruising dan adanya petecle
Terapiutik
 Lakukan penekanan pada area
perdarahan, jika perlu
 Berikan kompres dingin, jika
perlu
 Pasang oksimetri
 Berikan oksigen nasal 3
L/menit
 Posisikan supine
 Pasang IV line dengan selang
infus tranfusi
 Pasang kateter untuk
meningkatkan kontraksi
uterus
 Lakukan pijat uterus untuk
merangsang kontraksi uterus
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
uterotonika, jika perlu
KALA IV
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENI
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
dibuktikan dengan trauma tindakan keperawatan Observasi
jaringan .... x..... jam diharapkan  Monitor tanda dan gejala
Faktor risiko : status pascapartum perdarahan
 Aneurisma membaik membaik  Monitor nilai hematokrit/
 Gangguan dengan kriteria hasil: hemoglobin sebelum dan
gastrointestinal  Sirkulasi perifer setelah kehilangan darah
(mis.Ulkus lambung, meningkat  Monitor tanda-tanda vital
polip, varises)  Payudara penuh ortostatik
 Gangguan fungsi hati meningkat  Monitor koagulasi (mis.
(mis. Sirosis hepatitis)  Pemulihan perineum Prothrombin time (PT),
 Komplikasi kehamilan meningkat partial thromboplastin
(mis. Ketuban pecah  Pemulihan insisi time (PTT), fibrinogen,
sebelum waktunya, meningkat degradasi fibrin dan atau
plasenta  Intake makanan dan platelet
previa/abrupsio, cairan meningkat Terapiutik
kehamilan kembar)  Aktivitas fisik  Pertahankan bed rest
 Komplikasi pasca meningkat selama perdarahan
partum (mis. Atonia  Ketahanan  Batasi tindakan invasif,
uterus, retensi meningkat jika perlu
plasenta)  Kenyamanan  Gunakan kasur pencegah
 Gangguan koagulasi meningkat dekubitus
(mis.Trombositopenia)  Infeksi menurun  Hindari penggunaan suhu
 Efek agen  Nyeri insisi menurun rektal
farmakologis  Perdarahan vagina Edukasi
 Tindakan pembedahan menurun  Jelaskan tanda dan gejala
 Trauma  Laserasi menurun perdarahan
 Kurang terpapar  Keletihan menurun  Anjurkan menggunakan
informasi tentang  Depresi menurun kaus kaki saat ambulansi
pencegahan  Jumlah lochia  Anjurkan meningkatkan
perdarahan membaik asupan cairan untuk
 Proses keganasan  Warna lochia menghindari konstipasi
membaik  Anjurkan menghindari
 Tekanan darah aspirin atau antikoagulan
membaik  Anjurkan meningkatkan
 Frekuensi nadi asupan makanan dan
membaik vitamin K
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan segera melapor
 Eliminasi urine jika terjadi perdarahan
membaik Kolaborasi
 Eliminasi fekal  Kolaborasi pemberian obat
membaik pengontrol perdarahan, jika
 Enzim liver membaik perlu
 Hemoglobin  Kolaborasi pemberian
membaik produk darah, jika perlu
 Sel darah putih  Kolaborasi pemberian
membaik pelunak tinja, jika perlu
 Glukosa darah
membaik
 Mood membaik
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, Gloria M., et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth Edition .
Mosby an Imprint of Elsevier Inc.
NANDA Internationa l. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20 15 – 2017
Edisi 10. Jakarta: EGC.
NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn NANDA Nic Noc. Yogyakarta; Mediaaction.
Manuaba , I G.B. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono: 2009, Ilmu Kebidanan, Jakarta, PT. Bina Pustaka.Manuaba , 2010,
Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, EGC, Jakarta
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indik ator Diagnostik ,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : definisi dan indikator
diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasiona l Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasiona l Indonesia
Denpasar,19 Oktober 2020

Nama Mahasiswa

(………………………………..)
NIM :

Nama Pembimbing / CT

Surat iah.,S.Kep.,Ns.,M.B iomed


NIP. 197112281994022001