KUESIONER

(untuk Ruang Rawat)

Residensi Mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Syiah Kuala di RSUD dr. Fauziah Bireuen

PENJELASAN

Assalamualaikum Wr Wb,
Kami atas nama: Imran S (1912201010018), Mahasiswa Residensi Program
Studi Magister Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh, akan
melakukan pengumpulan data pelaksanaan konsep kepemimpinan dan manajemen
keperawatan dengan cara menggunakan kuesioner, observasi dan wawancara.
Pengumpulan data ini dilakukan guna memperoleh informasi tentang Manajemen
Pelayanan Pasien (MPP) di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen dan upaya
pemecahan masalah sesuai dengan prioritas.
Pengumpulan data ini tidak akan menimbulkan kerugian pada Sejawat. Kami
akan menjunjung tinggi dan menghargai hak-hak Sejawat sebagai responden serta
akan menjaga kerahasiaan atas segala informasi yang telah diberikan. Kami
memberi kebebasan kepada Sejawat untuk mengundurkan diri jika terjadi sesuatu
hal yang tidak menyenangkan atau tidak nyaman saat proses pengumpulan data
berlangsung.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Sejawat dalam memberikan informasi
terkait data yang diperlukan. Atas partisipasi Sejawat sekalian dalam memberikan
informasi terhadap kuesioner yang kami berikan kami ucapkan terimakasih.

Bireuen, Oktober 2020

Imran S
 INFORMED CONSENT
(Persetujuan menjadi Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci mengenai pengumpulan data yang akan dilakukan oleh
Mahasiswa Residensi Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Banda Aceh.
Saya mengerti bahwa tidak ada resiko yang akan terjadi pada saya, apa bila ada
pertanyaan yang menimbulakn respon emosional yang tidak nyaman maka saya berhak
menghentikan dan mengundurkan diri dari kegiatan pengumpulan data ini tanpa sangsi
apapun. Demikian secara sukarela dan tanpa paksaan dari siapapun, saya akan
berpartisipasi dalam pengumpulan data ini.

Bireuen, Oktober 2020

(Tanpa Menulis Nama)

 KUESIONER

KodeResponden :…. …. …. …. …(Diisi oleh Peneliti)

Ruang Rawat Inap :…. …. …. …. …
Tanggal Pengisian :…. …Oktober 2020

A. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
1. Sejawat yang terhormat, bacalah terlebih dahulu dengan teliti sebelum
mengisi kuesioner ini
2. Berilah tanda check ( √ ) pada kolom yang tersedia yang Bapak/Ibu anggap
paling sesuai
3. Bila terjadi kesalahan dalam pengisian dan akan mengganti jawaban,
Sejawat dapat mengganti dengan cara memberi tanda garis sama dengan
(=) pada jawaban yang salah, lalu memberi tanda check (√) baru pada
kotak jawaban lain yang Sejawat anggap paling sesuai.
Contoh :
Jabatan : Laki-laki
Perempuan

1. Umur Bapak/Ibu/Saudara(i) :…….Tahun ……Bulan

2. JenisKelamin laki-laki
Perempuan

3. Pendidikan KeperawatanTerakhir Sekolah Perawat Kesehatan

D-III Keperawatan
D-IV Keperawatan
S-1 Keperawatan
Ners
S-2 Keperawatan
S-3 Keperawatan

4. Status Kepegawaian PNS

Kontrak
Sukarela

5. Masa kerjadi RS : …….Tahun …….Bulan

6. Jabatan : Kepala Ruang

Ketua Tim
Perawat Pelaksana/ Anggota Tim
B. Kuesioner
Petunjuk Pengisian :

1. Mohon dibaca dengan teliti sebelum mengisi jawaban pertanyaan

dibawahini.
2. Bapak/Ibu diharapkan tidak mengosongkan kolom setiap jawaban, karena
jawaban Sejawat sangat penting dan dibutuhkan untuk kelengkapan
kuesioner ini.
3. Berilah tanda check ( √ ) pada kolom yang tersedia dengan penjelasan:
sebagai berikut:
a. Ya, bila Pernyataan sesuai dengankenyataan.
b. Tidak bila Pernyataan yang ada tidak sesuai dengan kenyataan.
4. Bila terjadi kesalahan dalam pengisian dan Sejawat akan mengganti dengan
jawaban baru, Sejawat dapat mengganti dengan cara memberi tanda garis
sama dengan (꞊) pada jawaban yang salah, lalu memberi tanda chek (√)
pada kolom jawaban lain yang Sejawat anggap paling sesuai.
Contoh :
JAWABAN
No PERNYATAAN
Ya Tidak

1. Staf ruang rawat bekerja sesuai prosedur √ √

No JAWABAN
PERNYATAAN
Ya Tidak
1 2 3 4
1 Ruang rawat sudah punya Kebijakan tentang MPP yang di
berikan dari manajemen rumah sakit

2 Ruang rawat sudah punya Panduan tentang MPP yang di

berikan dari manajemen rumah sakit

3 Ruang Rawat sudah Punya Standar Prosedur Operasional

(SPO) tentang MPP

4 Perawat pelaksana sudah memahami tentang konsep MPP

dalam proses asuhan keperawatan sehari-hari

5 Menghormati nilai-nilai, pilihan sesuai kebutuhan yang

diutarakan oleh pasien

6 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang hak

pasien dan keluarga di rumah sakit selama dirawat

7 Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya

terhadap pernyataan yang tidak dimengerti

8 Memberikan informasi yang akurat dan mudah dimengerti

tentang perawatan yang diberikan ke pasien

9 Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses pengambilan

keputusan yang tepat

10 Bersikap peduli terhadap pasien

11 Mendengarkan secara aktif saat berkomunikasi dengan pasien

dan keluarga

12 Memberi motivasi untuk kesembuhan pasien

13 Mengelola manajemen nyeri dalam kemitraan dengan pasien

dan keluarga

14 Mempromosikan lingkungan rumah sakit yang nyaman dan

mendukung proses kesembuhan pasien

15 Menjelaskan kekeluarga pasien tentang system pelaporan

terhadap keluhan mendadak yang dialami pasien (dengan
menekan bell atau langsung ke nurse station)

16 Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien

No JAWABAN
PERNYATAAN
Ya Tidak
17 Memberi respon cepat (segera datang saat dibutuhkan pasien)

18 Melibatkan pasien dan keluarga dalam membuat keputusan

terhadap kebutuhan perawatan pasien

19 Memperbolehkan keluarga mendampingi pasien selama pasien

dirawat di rumah sakit

20 Menyediakan informasi yang jelas tentang tanda bahaya yang

harus diperhatikan dalam keadaan darurat

21 Menyediakan informasi yang jelas tentang siapa yang harus

dihubungi jika ada keluhan

22 Menyediakan informasi yang jelas tentang riwayat pengobatan

terbaru

23 Mengevakuasi kepuasan pasien atas layanan yang sudah

diberikan

24 Melakukan koordinasi dengan tim asuhan dalam membuat

perencanaan pemulangan pasien

25
Member motivasi kepada pasien dan keluarga agar sering
mengontrol kondisi kesehatan pasien ke rumah sakit

TERIMAKASIH