KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T TAHUN 2016

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak
memenuhi program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila
melakukan penghentian sebelum waktunya berakhir.
4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan
oleh LPTK penyelenggara.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

…………….…… , … .........2016

Pembuat Pernyataan,

Materai
R6.000;

…………………………………………………………………….