BUPATI SOPPENG

PROVINSI SULAWESI SELATAN

PERATURAN BUPATI SOPPENG

NOMOR : 56 TAHUN 2019

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SOPPENG NOMOR

34 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN SOPPENG NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG
PEMILIHAN, PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SOPPENG,

Menimbang : a. bahwa beberapa ketentuan yang diatur dalam Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun
2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 82 Tahun 2014 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa;
b. bahwa untuk menyesuaikan dinamika perkembangan
Peraturan Perundang-undangan dan kebutuhan dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa, maka perlu mengubah
beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Soppeng Nomor
34 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Soppeng Nomor 34 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Soppeng Nomor 34 Tahun 2016 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Soppeng Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan huruf b,
perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Negara Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
65 Tahun 2017;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 66 Tahun 2017;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 4 Tahun 2016
tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Soppeng Tahun 2016
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Soppeng
Nomor 98);
 8. Peraturan Bupati Soppeng Nomor 34 Tahun 2016 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Soppeng Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Soppeng Nomor 34 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERATURAN BUPATI SOPPENG NOMOR 34 TAHUN 2016
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN SOPPENG NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG
PEMILIHAN, PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
KEPALA DESA.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Soppeng Nomor 34 Tahun 2016
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor
4 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan Dan Pemberhentian
Kepala Desa, diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Kabupaten adalah Kabupaten Soppeng.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
Pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Soppeng.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Soppeng.
5. Kecamatan adalah bagian wilayah dari Daerah Kabupaten Soppeng
yang dipimpin oleh camat.
6. Camat adalah pimpinan kecamatan sebagai Perangkat Daerah.
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas
wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan
pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
 prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang
diikuti dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
8. Lembaga Pemerintahan adalah organisasi yang dibentuk oleh negara
baik di pusat maupun di daerah untuk menyelenggarakan
pemerintahan di pusat dan di daerah.
9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh
Pemerintah Desa berdasarkan pedoman yang ditetapkan dengan
peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pemerintahan dalam negeri.
10. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan Desa.
12. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintahan Desa yang mempunyai
wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah
tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan
Pemerintah Daerah.
13. Badan Permusyawaratan Desa selanjutnya disingkat BPD adalah
lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
14. Keputusan BPD adalah keputusan yang ditetapkan oleh BPD.
15. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh
BPD khusus untuk pemilihan Kepala Desa Antarwaktu.
16. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Desa
dalam rangka memilih kepala desa yang bersifat langsung, umum,
bebas, rahasia, jujur, dan adil.
17. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh BPD untuk
menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
18. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk
Bupati pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa.
19. Pemilihan Kepala Desa Antarwaktu adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Antarwaktu untuk
 memilih Kepala Desa dalam Musyawarah Desa sebagai pengganti
Kepala Desa yang berhenti sebelum akhir masa jabatan dengan masa
jabatan yang tersisa lebih dari 1 (satu) tahun.
20. Bakal Calon Kepala Desa yang selanjutnya disebut Bakal Calon adalah
Warga Negara Indonesia yang telah mendaftar pada Panitia Pemilihan
untuk mengikuti proses penjaringan dan penyaringan dalam
Pemilihan Kepala Desa.
21. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih
menjadi Kepala Desa.
22. Calon Kepala Desa terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh
suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
23. Penjaringan bakal calon adalah serangkaian kegiatan yang
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan untuk mendapatkan bakal calon
dari Warga Negara Indonesia.
24. Penyaringan bakal calon adalah serangkaian kegiatan yang
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan dengan melakukan penelitian
terhadap berkas administrasi terhadap syarat calon.
25. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan calon
Kepala Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka
mendapatkan dukungan.
26. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh calon yang didaftarkan
ke Panitia Pemilihan untuk menyelenggarakan kampanye.
27. Pelaksana Kampanye adalah seluruh petugas yang memfasilitasi
penyelenggaraan kampanye yang dibentuk oleh Tim Kampanye.
28. Pemungutan suara adalah pelaksanaan pemberian suara pemilih
kepada calon yang dikehendaki dalam pemilihan calon Kepala Desa.
29. Tempat pemungutan suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah
tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
30. TPS gabungan Dusun adalah tempat pemungutan suara bagi pemilih
yang berasal dari beberapa penduduk Dusun yang bergabung dalam 1
(satu) TPS.
31. Petugas Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut Petugas
TPS adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia Pemilihan untuk
menyelenggarakan proses pemungutan dan penghitungan
suara di TPS.
32. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telah
memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam
pemilihan Kepala Desa dan terdaftar dalam DPT.
33. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalah
daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap
Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali
atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
34. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun
berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum
terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
35. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar
pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar
penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan
Kepala Desa.
36. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh
pejabat yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan
wewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
37. Tokoh Masyarakat Desa adalah orang terkemuka yang merupakan
penduduk Desa setempat yang mempunyai sifat keteladanan yang
baik dan dapat dijadikan contoh.
38. Pegawai Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disebut Pegawai ASN
adalah pegawai negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian
kerja yang diangkat oleh pejabat pembina kepegawaian dan diserahi
tugas dalam suatu jabatan pemerintahan atau diserahi tugas negara
lainnya dan digaji berdasarkan peraturan perundang – undangan.
39. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga
negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai
pegawai ASN secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk
menduduki jabatan pemerintahan.
40. Calon Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat CPNS adalah
warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat
sebagai calon pegawai ASN oleh pejabat pembina kepegawaian untuk
melaksanakan tugas pemerintahan. .
41. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya
disingkat PPPK adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat
tertentu, yang diangkat berdasarkan perjanjian kerja untuk jangka
waktu tertentu dalam rangka melaksanakan tugas pemerintahan.
 42. Ijazah atau surat tanda tamat belajar adalah surat pernyataan resmi
dan sah yang menyatakan bahwa seorang peserta didik telah lulus
pada satuan pendidikan.
43. Ijazah paket adalah surat pernyataan yang resmi dan sah yang
diberikan kepada peserta didik sebagai pengakuan terhadap prestasi
belajar dan/atau penyelesaian pembelajaran program paket.
44. Putusan Pengadilan adalah pernyataan hakim yang diucapkan dalam
sidang pengadilan terbuka, yang dapat berupa pemidanaan atau bebas
atau lepas dari segala tuntutan hukum.
45. Tersangka adalah seorang yang karena perbuatannya atau
keadaannya berdasarkan bukti permulaan patut diduga sebagai
pelaku tindak pidana.
46. Terdakwa adalah seorang tersangka yang dituntut, diperiksa dan
diadili di pengadilan.
47. Terpidana adalah seorang yang dipidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
48. Hari adalah hari kerja.

2. Ketentuan Pasal 20 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20
Tugas dan kewenangan Panitia Pemilihan Kabupaten, meliputi:
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua
tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat kabupaten;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan terhadap Panitia
Pemilihan Tingkat Desa;
c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
d. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta
perlengkapan pemilihan lainnya;
e. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan perlengkapan
pemilihan lainnya kepada Panitia Pemilihan Tingkat Desa;
f. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan pada tingkat
Kabupaten;
g. melakukan pengawasan penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan
melaporkan serta membuat rekomendasi kepada Bupati; dan
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
3. Ketentuan Pasal 21 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 21
(1) Pada saat pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa menyerahkan surat
permohonan untuk menjadi calon Kepala Desa.
(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilampiri
dengan:
a. surat keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari pejabat
tingkat Kabupaten/kota ( foto copy Akte Kelahiran, foto copy Kartu
Tanda Penduduk , dan foto copy Kartu Keluarga, yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang);
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai
6000;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai 6000;
d. foto copy Ijazah pendidikan formal yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai
6000;
f. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
menjalani hukuman penjara;
g. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, dengan melampirkan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK);
h. surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
i. surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang berwenang;
j. surat keterangan bebas narkoba dari dokter yang berwenang;
k. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
l. surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan dari Pemerintah Daerah;
m. surat pernyataan tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat
sebagai Kepala Desa bagi yang pernah dan/atau sedang menjabat
sebagai Kepala Desa di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
n. laporan penyelenggaraan Pemerintah Desa pada akhir masa jabatan
Kepala Desa bagi Kepala Desa aktif;
o. surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai
politik di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
p. dalam hal bakal calon Kepala Desa pernah menjadi pengurus
dan/atau anggota partai politik, harus melampirkan surat
pernyataan pengunduran diri dari pengurus dan/atau anggota partai
politik, dengan dibuktikan surat pemberhentian sebagai pengurus
dan/atau anggota partai politik dari pengurus partai politik yang
berwenang di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
q. surat Izin tertulis bagi PNS dari pejabat yang berwenang ;
r. surat permohonan cuti yang ditujukan kepada Bupati bagi Kepala
Desa atau surat izin cuti bagi Perangkat Desa dari pejabat yang
berwenang;
s. surat pernyataan pengunduran diri sebagai anggota BPD bagi
anggota BPD;
t. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan setelah terpilih menjadi Kepala Desa;
u. surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan
menjadi calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
v. surat pernyataan siap kalah atau siap menang di atas kertas segel
atau bermaterai 6000;
w. surat pernyataan kebenaran persyaratan administrasi;
x. daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan (melampirkan dokumen
pendukung pekerjaan yang pernah/sudah/sedang dijalani);
y. laporan Harta Kekayaan;
z. naskah tertulis visi dan misi;
aa. menyetor Pas Photo terbaru, berwarna dengan latar belakang merah,
memakai jas berwarna gelap dan berdasi, ukuran 4x6 cm sebanyak
6 (enam) lembar; dan
 bb. rekomendasi bebas temuan dari Inspektorat Daerah bagi calon yang
pernah menjabat Kepala Desa dan/ atau Kepala Desa aktif.
cc. surat pernyataan persetujuan suami/istri menjadi calon Kepala
Desa;

4. Ketentuan Pasal 23 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 23
(1) Syarat bukti kewarganegaraan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (2) huruf a dibuat / diterbitkan oleh Kepala SKPD yang
membidangi kependudukan dan catatan sipil.
(2) Kepala SKPD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) adalah SKPD
Pemerintah Kabupaten/Kota dimana bukti kewarganegaraan yang
dimaksud dikeluarkan/diterbitkan.
(3) Dalam hal terdapat perbedaan data identitas bukti kewarganegaraan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka bakal calon kepala desa
wajib melakukan penyesuaian dokumen bukti kewarganegaraan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Ketentuan Pasal 24 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 24
Syarat pendidikan formal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2)
huruf d harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. bakal calon yang mengajukan ijazah SMP atau sederajat, melampirkan:
- Fotokopi Ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah yang
disahkan oleh sekolah yang mengeluarkan ijazah yang bersangkutan;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan telah bergabung dengan
sekolah lain, maka pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh sekolah hasil
penggabungan;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan sudah berganti nama, maka
pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti
Ijazah dilakukan oleh sekolah sesuai nomenklatur baru;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan sudah tidak beroperasi atau
ditutup, maka pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh Dinas Pendidikan
dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat Kabupaten/Kota di
wilayah sekolah tersebut berada;
 - pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti
Ijazah bagi bakal calon yang berdomisili di kabupaten/kota yang
berbeda dengan kabupaten/kota sekolah asal dapat dilakukan oleh
Dinas Pendidikan dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat
Kabupaten/Kota ditempat bakal calon berdomisili;
b. bakal calon yang mengajukan ijazah SMA atau sederajat, melampirkan:
- Fotokopi Ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah yang
disahkan oleh sekolah yang mengeluarkan ijazah yang bersangkutan;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan telah bergabung dengan
sekolah lain, maka pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh sekolah hasil
penggabungan;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan sudah berganti nama, maka
pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti
Ijazah dilakukan oleh sekolah sesuai nomenklatur baru;
- dalam hal sekolah yang bersangkutan sudah tidak beroperasi atau
ditutup, maka pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh Dinas Pendidikan
dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat Provinsi di wilayah
sekolah tersebut berada;
- pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti
Ijazah bagi bakal calon yang berdomisili di Provinsi yang berbeda
dengan Provinsi sekolah asal dapat dilakukan oleh Dinas Pendidikan
dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat Provinsi ditempat
bakal calon berdomisili;
c. bakal calon yang mengajukan ijazah di atas SMA atau sederajat,
melampirkan:
- Fotokopi Ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah yang
disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah yang
bersangkutan;
- dalam hal perguruan tinggi yang bersangkutan telah bergabung
dengan perguruan tinggi lain, maka pengesahan fotokopi ijazah atau
fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh perguruan
tinggi hasil penggabungan;
- dalam hal perguruan tinggi yang bersangkutan sudah berganti nama,
maka pengesahan fotokopi ijazah atau fotokopi Surat Keterangan
Pengganti Ijazah dilakukan oleh perguruan tinggi sesuai nomenklatur
baru;
 - dalam hal perguruan tinggi yang bersangkutan sudah tidak
beroperasi atau ditutup, maka pengesahan fotokopi ijazah atau
fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah dilakukan oleh
Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (KOPERTIS)/Koordinator
Perguruan Tinggi Swasta Agama (KOPERTAIS) di wilayah perguruan
tinggi swasta tersebut berada;
d. bagi bakal calon yang memiliki Ijazah paket atau surat keterangan
pengganti Ijazah paket yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau Lembaga lainnya, maka foto copy Ijasah paket
atau surat keterangan pengganti Ijasah paket dilegalisir oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Lembaga yang mengeluarkan;
e. bagi bakal calon yang memiliki Ijazah pendidikan dari Luar Negeri,
maka foto copy Ijasah dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang
bersangkutan;
f. dalam hal Ijasah yang dimaksud dalam huruf e, bakal calon tidak lagi
berdomisili di tempat sekolah asal, maka legalisir dilakukan oleh
Direktur Jenderal terkait atau Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota yang
membidangi pendidikan tempat bakal calon berdomisili;
g. legalisir Ijasah selain yang disebutkan pada huruf a, huruf b, huruf c,
huruf d, huruf e dan huruf f dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
h. foto copy Ijasah sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf c,
huruf d, huruf e, huruf f dan huruf g dilegalisir oleh pejabat yang
dimaksud paling lama 2 tahun terakhir;
i. apabila terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran Ijazah
bakal calon oleh Panitia Pemilihan, kewenangan atas laporan tersebut
diserahkan kepada pihak yang berwenang, untuk diproses sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
j. apabila putusan pengadilan tentang ketidakbenaran Ijazah calon
sebagaimana dimaksud pada huruf i telah memperoleh kekuatan
hukum tetap, keabsahan Ijazah yang digunakan bakal calon pada saat
pendaftaran calon dinyatakan tidak berlaku dan calon yang
bersangkutan tidak lagi memenuhi syarat;
k. apabila putusan pengadilan sebagaimana dimaksud pada huruf j pada
saat tahapan pemilihan Kepala Desa masih berlangsung atau setelah
penetapan atau sebelum pelantikan, maka Calon Kepala Desa yang
bersangkutan dinyatakan gugur;
 l. dalam hal calon Kepala Desa dinyatakan gugur sebagaimana yang
dimaksud pada huruf k, maka dalam hal pelaksanaan tahapan
pemilihan Kepala Desa selanjutnya mengikuti ketentuan dalam
peraturan perundang-undangan.
m. dalam hal terdapat perbedaan data identitas antara ijazah dengan
dokumen kewarganegaraan, maka bakal calon kepala desa wajib
melakukan penyesuaian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

6. Ketentuan Pasal 30 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 30
(1) Surat pernyataan pengunduran diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal
21 ayat (2) huruf s melampirkan surat pengunduran diri yang
bersangkutan sebagai Anggota BPD.
(2) BPD mengundurkan diri sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
apabila yang bersangkutan mendaftarkan diri sebagai bakal calon
Kepala Desa pada Desa yang bersangkutan/Desa setempat.
(3) Anggota BPD pada Desa yang bersangkutan/Desa setempat
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak perlu mengundurkan diri
apabila yang bersangkutan mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
di Desa lain.
(4) Anggota BPD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3), dalam hal
mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa pada Desa lain wajib
mendapatkan izin dan cuti tertulis dari yang berwenang pada saat
pendaftaran bakal calon sampai penetapan calon terpilih.
(5) Apabila anggota BPD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) dan
ayat (4) ditetapkan sebagai Kepala Desa terpilih, maka yang
bersangkutan wajib mengundurkan diri sebagai anggota BPD sebelum
pelantikan sebagai Kepala Desa.

7. Ketentuan Pasal 32 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 32
(1) Panitia Pemilihan melakukan penelitian terhadap persyaratan bakal
calon meliputi verifikasi dan klarifikasi kelengkapan dan keabsahan
administrasi pencalonan dalam jangka waktu paling lama 20 (dua
puluh) hari.
(2) Untuk kepentingan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Panitia Pemilihan dapat melakukan klarifikasi pada instansi yang
 terkait dengan mendapatkan surat keterangan dari instansi
bersangkutan.
(3) Panitia Pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), kepada masyarakat untuk memperoleh
masukan.
(4) Pengumuman hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari sejak tanggal penandatanganan
berita acara penelitian persyaratan bakal calon kepala desa.
(5) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), wajib
dibuat secara tertulis paling kurang memuat identitas lengkap (nama,
tempat tanggal lahir, alamat) serta uraian mengenai masukan
masyarakat yang ditandatangani oleh pengusul dan disampaikan
kepada Panitia Pemilihan paling lama 3 (tiga) hari sejak pengumuman
hasil penelitian.
(6) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (5) wajib
diproses dan ditindak lanjuti Panitia Pemilihan.

8. Ketentuan Pasal 63 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 63
(1) Calon Kepala Desa terpilih yang meninggal dunia, berhalangan tetap
atau mengundurkan diri dengan alasan yang dapat dibenarkan sebelum
pelantikan, calon terpilih dinyatakan gugur dan Bupati mengangkat
pegawai negeri sipil dari Pemerintah Daerah Kabupaten sebagai
Penjabat Kepala Desa.
(2) Penjabat Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melaksanakan tugas dan wewenang Kepala Desa sampai dengan
dilantiknya Kepala Desa hasil pemilihan langsung secara serentak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

9. Di antara Pasal 63 dan Pasal 64 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 63A
sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 63A
(1) Calon Kepala Desa terpilih yang ditetapkan sebagai tersangka dan
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum
pelantikan, calon terpilih tetap dilantik sebagai Kepala Desa.
(2) Calon Kepala Desa terpilih yang ditetapkan sebagai tersangka dalam
tindak pidana korupsi, terorisme, makar dan/atau tindak pidana
terhadap keamanan negara sebelum pelantikan, calon terpilih tetap
 dilantik menjadi Kepala Desa dan pada kesempatan pertama Bupati
memberhentikan sementara yang bersangkutan dari jabatannya sebagai
Kepala Desa.
(3) Calon Kepala Desa terpilih yang ditetapkan sebagai terdakwa dan
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
berdasarkan register perkara di pengadilan sebelum pelantikan, calon
terpilih tetap dilantik menjadi Kepala Desa dan pada kesempatan
pertama Bupati memberhentikan sementara yang bersangkutan dari
jabatannya sebagai Kepala Desa.
(4) Calon kepala desa terpilih yang ditetapkan sebagai terpidana dan
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap sebelum pelantikan, calon terpilih tetap dilantik menjadi
Kepala Desa dan pada kesempatan pertama Bupati memberhentikan
yang bersangkutan dari jabatannya sebagai Kepala Desa dan
mengangkat Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Daerah Kabupaten
sebagai Penjabat Kepala Desa.
(5) Calon kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (4) yang tidak hadir pada saat pelantikan diangggap
mengundurkan diri kecuali dengan alasan yang dapat dibenarkan.
(6) Pelaksanaan ketentuan kesempatan pertama sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), paling lambat 14 (empat belas) hari
terhitung sejak tanggal pelantikan.
(7) Penjabat kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
melaksanakan tugas dan wewenang Kepala Desa sampai dengan
dilantiknya Kepala Desa hasil pemilihan kepala Desa antar waktu
melalui musyawarah Desa.

10. Ketentuan Pasal 84 dihapus.

11. Ketentuan Pasal 85 dihapus.

12. Ketentuan Pasal 97 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 97
(1) Kepala Desa berhenti karena :
a. meninggal dunia;
b. permintaan sendiri; atau
c. diberhentikan.
(2) Kepala Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c karena :
a. berakhir masa jabatannya;
b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau
berhalangan tetap berturut – turut selama 6 (enam) bulan karena
menderita sakit yang mengakibatkan baik fisik maupun mental,
tidak berfungsi secara normal yang dibuktikan dengan surat
keterangan dokter yang berwenang dan/atau tidak diketahui
keberadaannya;
c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa;
d. melanggar larangan sebagai kepala Desa;
e. adanya perubahan status Desa menjadi Kelurahan, penggabungan 2
(dua) Desa atau lebih menjadi 1 (satu) Desa baru atau penghapusan
Desa;
f. tidak melaksanakan kewajiban sebagai Kepala Desa; dan/atau
g. dinyatakan sebagai terpidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
(3) Apabila Kepala Desa berhenti sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
BPD melaporkan kepada Bupati melalui Camat.
(4) Laporan Pimpinan BPD kepada Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) memuat materi kasus yang dialami oleh Kepala Desa yang
bersangkutan.
(5) Atas laporan Pimpinan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Bupati melakukan kajian untuk proses selanjutnya.
(6) Pengesahan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan keputusan Bupati.
(7) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (6) disampaikan
kepada Kepala Desa yang bersangkutan dan para pejabat terkait pada
tingkat Provinsi dan Kabupaten.
 Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Soppeng.

Ditetapkan di Watansoppeng
pada tanggal 5 Agustus 2019
BUPATI SOPPENG,

A. KASWADI RAZAK
Diundangkan di Watansoppeng
pada tanggal 6 Agustus 2019
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SOPPENG,

A. TENRI SESSU

BERITA DAERAH KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2019 NOMOR 56

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR : 56 TAHUN 2019
TANGGAL : 5 AGUSTUS 2019
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR 34 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN
PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
SOPPENG NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG PEMILIHAN,
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

DOKUMEN PERSYARATAN CALON KEPALA DESA

DI KABUPATEN SOPPENG

1. Contoh Permohonan Bakal Calon Kepala Desa (Format I.1.);

2. Surat Pernyataan Pengunduran Diri sebagai Anggota BPD (Format I.9.);
3. Daftar riwayat hidup dan riwayat pekerjaan (Format I.14.);
4. Surat Pernyataan persetujuan suami/istri menjadi calon kepala desa
(Format I.16.).

BUPATI SOPPENG,

A. KASWADI RAZAK
 FORMAT I.1.

Contoh :
Permohonan Bakal Calon Kepala Desa

Alamat............,......... .(tgl/bln/thn)

Kepada
HAL : Permohonan menjadi YTH.Ketua Panitia Pemilihan
Calon Kepala Desa Kepala Desa...................
DI-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dicalonkan menjadi Calon Kepala

Desa......................................., sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari pejabat

tingkat Kabupaten/kota ( foto copy Akte Kelahiran, foto copy Kartu
Tanda Penduduk , dan foto copy Kartu Keluarga, yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang).
2. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, di atas
kertas segel/bermaterai.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas
segel/bermaterai.
4. Fotocopy Ijasah pendidikan formal yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa di atas
kertas segel/bermaterai .
6. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP) bahwa tidak sedang menjalani
hukuman penjara.
7. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP) bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, dengan melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Polres Kabupaten/Kota domisili bakal calon berdasarkan
KTP.
8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP) bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
9. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng.
10. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng.
11. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan di atas kertas segel/bermaterai.
12. Surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan dari Pemerintah Daerah. (domisili bakal calon
berdasarkan KTP).
13. Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat
sebagai Kepala Desa di atas kertas segel/bermaterai (bagi yang pernah
dan/atau sedang menjabat sebagai Kepala Desa).
14. Laporan penyelenggaraan Pemerintah Desa pada akhir masa jabatan
Kepala Desa. (bagi Kepala Desa aktif).
15. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai
politik di atas kertas segel/bermaterai.
16. Surat pernyataan pengunduran diri dari pengurus dan anggota partai
politik dengan dibuktikan surat pemberhentian sebagai pengurus
dan/atau anggota partai politik dari pengurus partai politik yang
berwenang di atas kertas segel/bermateri. (dalam hal bakal calon
pernah menjadi pengurus dan atau anggota partai politik).
17. Surat izin tertulis dari Pejabat berwenang (bagi Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
18. Surat permohonan cuti (bagi Kepala Desa), Surat izin cuti dari Pejabat
yang berwenang (bagi Perangkat Desa),
19. Surat pernyataan pengunduran diri sebagai anggota BPD bagi anggota
BPD di atas kertas segel/bermaterai, dibuktikan dengan surat
pengunduran diri yang bersangkutan sebagai anggota BPD.
20. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan setelah terpilih menjadi Kepala Desa di atas kertas
segel/bermaterai
21. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan
menjadi calon Kepala Desa yang berhak dipilih di atas kertas
segel/bermaterai.
22. Surat pernyataan siap kalah atau siap menang di atas kertas
segel/bermaterai.
23. Surat pernyataan kebenaran persyaratan administrasi diatas kertas
segel/bermaterai.
24. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan (melampirkan dokumen
pendukung pekerjaan yang pernah/sudah/sedang dijalani.
25. Laporan Harta Kekayaan.
26. Naskah tertulis visi dan misi.
27. Pas photo terbaru, berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam)
lembar.
28. Surat Rekomendasi Bebas Temuan dari Inspektorat Daerah (bagi Calon
yang pernah menjabat Kepala Desa dan/atau Kepala Desa Aktif)
29. Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Istri menjadi calon kepala desa.

Demikian Surat Permohonan ini saya ajukan untuk menjadi bahan

seperlunya.

Yang Bermohon,
Materai

Rp.6000

NAMA dan tanda tangan

 FORMAT I.9.

SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARAN DESA (BPD)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah

mengundurkan diri sebagai anggota BPD ................................ (surat
pengunduran diri sebagai Anggota BPD terlampir).
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan
sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon Kepala Desa…………….
Kecamatan………..……, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………….. 20......

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.6000,
NAMA dan tanda tangan
 FORMAT I.14.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

I. NAMA :
II. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. STATUS PERNIKAHAN : BELUM/PERNAH/MENIKAH
V. AGAMA :
VI. ALAMAT :

VII. PENDIDIKAN :
TAHUN IJAZAH/STTB
NO PENDIDIKAN/KURSUS TEMPAT KET.
LULUS NOMOR TGL

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA :

a. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KET.

b. Anak
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KET.

IX. ORANG TUA :

a. Ayah
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KET.

b. Ibu
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KET.
X. RIWAYAT PEKERJAAN :
MULAI SURAT KEPUTUSAN/BUKTI
PENGALAMAN
NO DAN PENGALAMAN
BEKERJA
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL

Demikian daftar riwayat hidup dan riwayat pekerjaan ini saya buat
dan tanda tangani dengan sebenarnya dan apabila ternyata ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,……………….. 20......

NAMA dan tanda tangan

 FORMAT I.16.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SAYA :

NAMA :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

DENGAN INI MEMBERI PERSETUJUAN KEPADA SUAMI/ISTRI SAYA :

NAMA :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

UNTUK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DESA PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA..................... KECAMATAN............... KABUPATEN SOPPENG
PERIODE ......./...........

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN INI SAYA BUAT DENGAN

SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN UNTUK
DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

............................, ...... ................. 20......

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI 6000
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR : 56 TAHUN 2019
TANGGAL : 5 AGUSTUS 2019
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR 34 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN
PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
SOPPENG NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG PEMILIHAN,
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

DOKUMEN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KABUPATEN SOPPENG

1. Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (khusus pemilihan Kepala

Desa antarwaktu (Format II.2.);
2. Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa (Format II.4.);
3. Daftar Pemilih Sementara (Format II.6.);
4. Daftar Pemilih Tambahan (Format II.9.);
5. Daftar Pemilih Tetap (Format II.12.);
6. Daftar Pemilih Tetap pada Tempat Pemungutan Suara (TPS)
(Format II.15.)
7. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa (Format II.16.);
8. Persyaratan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa (Format II.17.);
9. Berita Acara Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
(Format II.19.A.);
10. Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
(Format II.19.B.);
11. Berita Acara Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa
(Format II.19.C.);
12. Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam
Pemilihan Kepala Desa (Format II.27.);
13. Surat Suara (Format 11.29.);

BUPATI SOPPENG,

A. KASWADI RAZAK
 FORMAT II.2.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTARWAKTU

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ANTARWAKTU

DESA …………………………..
KECAMATAN …………………………
TAHUN .........

TANGGAL JUMLAH
NO KEGIATAN HARI KETERANGAN
AWAL AKHIR ( MAX )
1 PEMBENTUKAN PANITIA BPD
2 PENGAJUAN BIAYA PANITIA PEMILIHAN
3 PERSETUJUAN BIAYA PENJABAT KEPALA
DESA
4 PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON
5 PENDAFTARAN BAKAL CALON PANITIA PEMILIHAN
6 PERPANJANGAN PANITIA PEMILIHAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON (apabila pendaftar
kurang dari 2 orang)
8 PENELITIAN PERSYARATAN PANITIA PEMILIHAN
BAKAL CALON
9 PENJARINGAN ULANG PANITIA PEMILIHAN
(apabila bakal calon
yang memenuhi syarat
kurang dari 2 orang)
10 PENELITIAN PERSYARATAN PANITIA PEMILIHAN
BAKAL CALON PADA
PENJARINGAN ULANG
11 PENGESAHAN/PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN
CALON
12 PENGUMUMAN/PEMBAGIAN PANITIA PEMILIHAN
UNDANGAN/PENDAFTARAN (Pengesahan/Penetapan
PESERTA MUSYAWARAH Pemilih dan selanjutnya
DESA SEBAGAI PEMILIH. diumumkan)
15 PENYELENGGARAAN KETUA BPD dan
MUSYAWARAH DESA DALAM PANITIA PEMILIHAN
RANGKA PELAKSANAAN (dilanjutkan dengan
PEMILIHAN pengesahan/
penetapan calon
terpilih)
16 PELAPORAN CALON TERPILIH PANITIA PEMILIHAN
OLEH PANITIA KEPADA BPD
17 PELAPORAN CALON TERPILIH BPD
OLEH BPD KEPADA BUPATI (melalui Camat)

Ditetapkan di .......................
pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTARWAKTU

DESA ………………….. KECAMATAN
………………………………
KABUPATEN SOPPENG

KETUA,

NAMA / tanda tangan / stempel

 FORMAT II.4.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

TATA TERTIB PEMILIHAN

KEPALA DESA …………………………..

I. PELAKSANAAN PEMILIHAN
1. Pemilihan Kepala Desa …………… dilaksanakan secara langsung,
umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil;
2. Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah
suara sah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai calon Kepala
Desa terpilih, dan selanjutnya diproses sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

II. PEMUNGUTAN SUARA

1. Pemungutan suara dilaksanakan pada hari dan tanggal yang telah
ditentukan oleh Bupati;
2. Waktu pelaksanaan pemungutan suara dimulai pada pukul 07.00
sampai dengan pukul 13.00 Wita;
3. Pemungutan suara dilaksanakan di TPS yang ditentukan dan
dipersiapkan oleh Panitia Pemilihan;
4. Sebelum pelaksanaan pemungutan suara dimulai, Panitia
Pemilihan/Petugas TPS meminta kepada para calon untuk menunjuk
masing-masing 1 (satu) orang sebagai saksi disertai surat mandat;
5. Pada saat pemungutan dilaksanakan, setiap calon berhak berada
ditempat yang disediakan oleh Panitia Pemilihan;
6. Dalam hal calon tidak hadir dalam pemilihan digantikan dengan
menempelkan foto dan nomor urut calon pada kursi yang
dipersiapkan untuk calon;
7. Petugas TPS sebelum melaksanakan pemungutan dan penghitungan
suara di TPS terlebih dahulu diambil sumpahnya oleh Ketua/Anggota
Panitia Pemilihan atau Ketua Petugas TPS.
8. Panitia Pemilihan/Petugas TPS membuka kotak suara dan
memperlihatkan seluruh isinya kepada pemilih yang hadir yang
disaksikan oleh para saksi, anggota BPD, dan para calon;
9. Setelah kotak suara diperlihatkan, maka Panitia Pemilihan.Petugas
TPS menutup kembali dan mengunci serta disegel dengan
menggunakan kertas segel dalam keadaan kosong setelah
menyakinkan kepada calon/saksi, pemilih, BPD, pengawas dan warga
masyarakat;
10. Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci
kotak suara dipegang Ketua Panitia Pemilihan atau Ketua TPS atau
yang mewakili;
11. Panitia Pemilihan/Petugas TPS memberikan selembar surat suara
kepada pemilih melalui pemanggilan berdasarkan urutan daftar
hadir;
12. Sebelum pemilih melaksanakan pencoblosan, terlebih dahulu
memeriksa atau meneliti keutuhan surat suara yang diterima dari
Panitia/Petugas TPS, dan apabila surat suara dimaksud dalam
keadaan cacat atau rusak, Panitia Pemilihan/Petugas TPS mengganti
dengan surat suara yang baru;
13. Pencoblosan surat suara dilakukan dalam bilik suara dengan
menggunakan alat yang telah disediakan oleh Panitia
Pemilihan/Petugas TPS;
14. Pemberian suara dilakukan dengan cara mencoblos nomor, foto, dan
nama calon yang terdapat dalam surat suara;
 15. Pemilih yang keliru mencoblos, dapat meminta surat suara yang baru
kepada Panitia Pemilihan/Petugas TPS dengan terlebih dahulu
memperlihatkan dan menyerahkan surat suara yang salah coblos
kepada Panitia Pemilihan/Petugas TPS;
16. Pergantian surat suara hanya 1 (satu) kali;
17. Pemilih memasukkan surat suara yang telah dicoblos ke dalam kotak
suara yang telah disediakan dengan terlebih dahulu melipat surat
suara;
18. Setiap pemilih tidak dapat diwakili atau dibantu untuk mencoblos
surat suara dengan alasan apapun, kecuali cacat fisik karena atas
permintaannya sendiri;
19. Anggota Panitia Pemilihan/Petugas TPS atau orang lain yang
membantu pemilih, wajib merahasiakan pilihan pemilih yang
bersangkutan;
20. Dalam hal pemilih yang sudah berada di Tempat Pemungutan Suara
atau ruang tunggu dan telah di registerasi oleh petugas TPS
sedangkan waktu sudah menunjukkan Pukul 13.00 Wita, namun
yang bersangkutan belum menggunakan hak pilihnya atau
memberikan suara, maka yang bersangkutan tetap masih diberi
kesempatan untuk menggunakan hak pilihnya atau memberikan
suara.

III. PENGHITUNGAN SUARA

1. Perhitungan surat suara dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan/Petugas TPS pada saat berakhirnya waktu pemungutan
suara yaitu Pukul 13.00. Wita.
2. Sebelum penghitungan suara dimulai, Panitia Pemilihan/Petugas TPS
menghitung secara umum:
a. Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan
daftar pemilih tetap pada TPS yang bersangkutan;
b. Jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
c. Jumlah surat yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau
keliru dicoblos.
3. Penghitungan suara dilaksanakan dengan cara:
a. Panitia Pemilihan/Petugas TPS memeriksa keadaan kotak suara
serta membuka kotak suara serta membuka kotak suara dan
memulai penghitungan surat suara;
b. Setiap lembar surat suara dari dalam kotak suara diperlihatkan
kepada saksi dan diteliti satu demi satu untuk mengetahui kondisi
surat suara dan suara yang diberikan kepada calon;
c. Menyebutkan nomor urut yang tercoblos dalam surat suara dan
mencatatnya dipapan tulis yang ditempatkan pada tempat yang
jelas terlihat saksi masing-masing calon; dan
d. Surat suara yang telah dihitung dimasukkan ke dalam kotak
suara.
4. Penghitungan surat suara harus selesai di TPS pada hari pelaksanaan
pemungutan suara dengan disaksikan oleh saksi calon, BPD,
pengawas dan warga masyarakat.
5. Setelah penghitungan surat suara selesai, Panitia Pemilihan/Petugas
TPS membuat berita acara penghitungan surat suara yang ditanda
tangani oleh Ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota
Panitia Pemilihan/Petugas TPS serta dapat ditanda tangani oleh saksi
calon.
6. Berita acara yang dimaksud dimasukkan dalam sampul khusus yang
disediakan Panitia Pemilihan untuk:

a. Sebanyak 1 (satu) eksemplar diberikan kepada masing-masing

saksi atau calon yang hadir;
b. Sebanyak 1 (satu) eksemplar disimpan dalam kotak suara bersama
dengan surat suara, dokumen administrasi dan peralatan surat
 suara lainnya yang pada bagian luarnya ditempel label atau segel;
dan;
c. Sebanyak 1 (satu) eksemplar ditempelkan pada tempat umum.
7. Dalam hal jumlah TPS lebih dari 1 (satu), Petugas TPS menyerahkan
kotak suara yang berisi berita acara hasil penghitungan suara, alat
kelengkapan administrasi dan peralatan pemungutan suara lainnya
kepada Panitia Pemilihan segera setelah selesai penghitungan suara
tingkat TPS untuk dilakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara.
8. Rekapitulasi hasil penghitungan suara dilaksanakan pada hari yang
sama dengan hari pemungutan suara.
9. Panitia Pemilihan menyerahkan berita acara hasil penghitungan
suara dan/atau berita acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara,
surat suara dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan
penghitungan suara kepada BPD segera setelah selesai penghitungan
suara.
10. Perlengkapan pemungutan suara dan perhitungan suara di TPS,
disimpan di Kantor Desa atau tempat lain yang terjamin
keamanannya.

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PARA CALON

1. Setiap calon berhak mengajukan keberatan apabila dalam pelaksana
pemilihan, pemungutan dan penghitungan suara terdapat hal-hal
yang tidak sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng
Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa ; dan Peraturan Bupati Soppeng Nomor
34 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Soppeng Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa
2. Mengajukan keberatan dari calon yang menyangkut proses
pemungutan dan penghitungan suara setelah proses pemilihan
Kepala Desa berlangsung tidak dapat diterima.
3. Setiap calon yang berhak dipilih wajib:
a. Menaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan;
b. Hadir pada saat pemilihan, kecuali sakit yang bersangkutan dapat
diwakilkan;
c. Membantu kelancaran jalannya pemilihan;
d. Berlapang dada dalam hal tidak mendapat suara terbanyak dan
tidak melakukan tindakan yang dapat merugikan masyarakat dan
pemerintah; dan
e. Menggunakan hak pilihnya.

V. PENUTUP
Peraturan tata tertib ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dan diharapkan
setiap orang dapat mengindahkan atau mematuhinya.

Ditetapkan di .......................
pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………….. KECAMATAN ………………………………
KABUPATEN SOPPENG

KETUA,

NAMA / tanda tangan / stempel

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Format II.6.
DESA.......................................KECAMATAN.......................................
KABUPATEN SOPPENG

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Desa : ............................... Kabupaten : Soppeng

Kecamatan : ............................... Provinsi : Sulawesi Selatan

STATUS JENIS
ALAMAT
NO. NO. KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERKAWINAN KELAMIN KETERANGAN
B/S/P L/P DUSUN RW RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 nama disusun berdasarkan abjad

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst...

.................................., .......................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................KECAMATAN ............................
KABUPATEN SOPPENG

1. Ketua : ................................... (..........................................)

2. Sekretaris : ................................... (..........................................)
3. Bendahara : ................................... (..........................................)
4. Anggota : ................................... (..........................................)
5. Anggota : ................................... (..........................................)
6. Anggota : ................................... (..........................................)
7. Anggota : ................................... (..........................................)
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Format II.9.
DESA.......................................KECAMATAN.......................................
KABUPATEN SOPPENG

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Desa : ............................... Kabupaten : Soppeng

Kecamatan : ............................... Provinsi : Sulawesi Selatan

STATUS JENIS
ALAMAT
NO. NO. KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERKAWINAN KELAMIN KETERANGAN
B/S/P L/P DUSUN RW RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 nama disusun berdasarkan abjad

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst...

.................................., .......................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................KECAMATAN ............................
KABUPATEN SOPPENG

1. Ketua : ................................... (..........................................)

2. Sekretaris : ................................... (..........................................)
3. Bendahara : ................................... (..........................................)
4. Anggota : ................................... (..........................................)
5. Anggota : ................................... (..........................................)
6. Anggota : ................................... (..........................................)
7. Anggota : ................................... (..........................................)
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Format II.12.
DESA.......................................KECAMATAN.......................................
KABUPATEN SOPPENG

DAFTAR PEMILIH TETAP

Desa : ............................... Kabupaten : Soppeng

Kecamatan : ............................... Provinsi : Sulawesi Selatan

STATUS JENIS
ALAMAT
NO. NO. KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERKAWINAN KELAMIN KETERANGAN
B/S/P L/P DUSUN RW RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 nama disusun berdasarkan abjad

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst...

.................................., .......................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................KECAMATAN ............................
KABUPATEN SOPPENG

1. Ketua : ................................... (..........................................)

2. Sekretaris : ................................... (..........................................)
3. Bendahara : ................................... (..........................................)
4. Anggota : ................................... (..........................................)
5. Anggota : ................................... (..........................................)
6. Anggota : ................................... (..........................................)
7. Anggota : ................................... (..........................................)
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Format II.15.
DESA.......................................KECAMATAN.......................................
KABUPATEN SOPPENG

DAFTAR PEMILIH TETAP

PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
Desa : ............................... Kabupaten : Soppeng
Kecamatan : ............................... Provinsi : Sulawesi Selatan
TPS : ............(...................)
STATUS JENIS
ALAMAT
NO. NO. KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERKAWINAN KELAMIN KETERANGAN
B/S/P L/P DUSUN RW RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 nama disusun berdasarkan abjad

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst...

.................................., .......................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................KECAMATAN ............................
KABUPATEN SOPPENG

1. Ketua : ................................... (..........................................)

2. Sekretaris : ................................... (..........................................)
3. Bendahara : ................................... (..........................................)
4. Anggota : ................................... (..........................................)
5. Anggota : ................................... (..........................................)
6. Anggota : ................................... (..........................................)
7. Anggota : ................................... (..........................................)
 FORMAT II.16.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA...........

Nomor :

Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………… Kecamatan …………….

Kabupaten Soppeng Tahun 20…, dengan ini mengumumkan bahwa
Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ……………….. Kecamatan
………………. Kabupaten Soppeng akan dilaksanakan pada :
Hari : Hari Kerja
Tanggal : ………………………20.....s/d ……………….. 20…..
Tempat : ……………………………………………………………..
Pukul : 07.30 wita s/d 16.00 wita
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa,
adalah
Surat permohonan untuk dicalonkan dalam pemilihan Kepala Desa
.................., dengan melampirkan :

a. Surat keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari

pejabat tingkat Kabupaten/Kota ( foto copy Akte Kelahiran, foto
copy Kartu Tanda Penduduk , dan foto copy Kartu Keluarga,
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);
b. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai 6000;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai 6000;
d. Foto copy Ijazah pendidikan formal yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
e. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai 6000;
f. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak
sedang menjalani hukuman penjara;
g. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dengan melampirkan Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
h. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
i. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Soppeng;
j. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter dokter Pemerintah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Soppeng;
 k. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
l. Surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan dari Pemerintah Daerah. (Camat dimana
domisili bakal calon berdasarkan KTP);
m. Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan secara tidak
hormat sebagai Kepala Desa di atas kertas segel atau bermaterai
6000 (bagi yang pernah dan/atau sedang menjabat sebagai
Kepala Desa);
n. Laporan penyelenggaraan Pemerintah Desa pada akhir masa
jabatan Kepala Desa bagi Kepala Desa aktif;
o. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan / atau anggota
partai politik di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
p. Dalam hal bakal calon Kepala Desa pernah menjadi pengurus
dan/atau anggota partai politik, harus melampirkan surat
pernyataan pengunduran diri dari pengurus dan/atau anggota
partai politik, dengan dibuktikan surat pemberhentian sebagai
pengurus dan/atau anggota partai politik dari pengurus partai
politik yang berwenang di atas kertas segel atau bermaterai 6000;
q. Surat Izin tertulis bagi PNS dari pejabat yang berwenang ;
r. Surat permohonan cuti (bagi Kepala Desa) atau Surat izin cuti
dari Pejabat yang berwenang (bagi Perangkat Desa),;
s. Surat pernyataan pengunduran diri sebagai anggota BPD bagi
anggota BPD, melampirkan surat pengunduran diri yang
bersangkutan sebagai Anggota BPD;
t. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan setelah terpilih menjadi Kepala Desa;
u. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah
ditetapkan menjadi calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
v. Surat pernyataan siap kalah atau siap menang di atas kertas
segel atau bermaterai 6000;
w. Surat pernyataan kebenaran persyaratan administrasi;
x. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan (melampirkan
dokumen pendukung pekerjaan yang pernah/sudah/sedang
dijalani);
y. Laporan Harta Kekayaan;
z. Naskah tertulis visi dan misi; dan
aa. Menyetor Pas Photo terbaru, berwarna dengan latar belakang
merah, memakai jas berwarna gelap dan berdasi, ukuran 4x6 cm
sebanyak 6 (enam) lembar.
bb. Rekomendasi bebas temuan dari Inspektorat Daerah (bagi calon
yang pernah menjabat Kepala Desa dan/ atau Kepala Desa aktif).
cc. Surat pernyataan persetujuan Suami/Istri
Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai
berikut:
1. Surat permohonan untuk menjadi calon Kepala Desa ditujukan kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa......., tembusannya disampaikan kepada
BPD Desa......., Camat.......... dan Bupati Soppeng;
2. Surat permohonan dibuat rangkap 4 (empat) dengan ditulisan tangan dan
ditandatangani oleh bakal calon;
3. Rangkap pertama surat pemohonan berikut dokumennya dibubuhi
materai 6000 (enam ribu);
4. Bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
5. Pendaftaran bakal calon dan penyerahan kelengkapan dan/atau
penyempurnaan persyaratan calon tidak dapat diwakili.
 Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal
calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa,
Desa……………… Kecamatan ……………… Tahun 20…. dan untuk keperluan
dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:

1. Sdr, ………………………….. handphone ………………………;

2. Sdr, ………………………….. handphone ………………………;
3. Sdr, ………………………….. handphone ………………………;

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui

sebagaimana mestinya.
………………………, ……… 20.......
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN SOPPENG
Ketua,

NAMA/tanda tangan/stempel
 FORMAT II.17.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA..........

a. Nama Bakal Calon :

b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Alamat Tempat Tinggal :

Nama Persyaratan Keterangan

No. Jumlah Lengkap Belum
Lengkap
1. Surat Permohonan Bakal Calon Kepala 4 Rangkap
Desa
2. Surat keterangan bukti sebagai Warga 4 Rangkap
Negara Indonesia dari pejabat tingkat
Kabupaten/Kota ( foto copy Akte
Kelahiran, foto copy Kartu Tanda
Penduduk , dan foto copy Kartu
Keluarga, yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang)
3. Surat pernyataan bertaqwa Kepada 4 Rangkap
Tuhan Yang Maha Esa, di atas kertas
segel/bermaterai.
4. Surat pernyataan memegang teguh 4 Rangkap
dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas
segel/bermaterai
5. Foto copy Ijazah pendidikan formal 4 Rangkap
yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan 4 Rangkap
menjadi Kepala Desa di atas kertas
segel/bermaterai
7. Surat keterangan dari Ketua 4 Rangkap
Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
bahwa tidak sedang menjalani
hukuman penjara.

8. Surat keterangan dari Ketua 4 Rangkap

Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
 bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
dengan melampirkan Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Polres Kabupaten/Kota domisili
bakal calon berdasarkan KTP.
9. Surat keterangan dari Ketua 4 Rangkap
Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan Ptutusan
Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
10. Surat keterangan berbadan sehat dari 4 Rangkap
dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng
11. Surat keterangan bebas narkoba dari 4 Rangkap
dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng.
12. Surat pernyataan tidak pernah sebagai 4 Rangkap
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan di atas kertas
segel/bermaterai.
13. Surat keterangan tidak pernah sebagai 4 Rangkap
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari Pemerintah Daerah.
(domisili bakal calon berdasarkan KTP).
14. Surat pernyataan tidak pernah 4 Rangkap
diberhentikan secara tidak hormat
sebagai Kepala Desa di atas kertas
segel/bermaterai (bagi yang pernah
dan/atau sedang menjabat sebagai
Kepala Desa).
15. Laporan penyelenggaraan Pemerintah 4 Rangkap
Desa pada akhir masa jabatan Kepala
Desa. (bagi Kepala Desa aktif)
16. Surat pernyataan tidak menjadi 4 Rangkap
pengurus dan / atau anggota partai
politik di atas kertas segel/bermaterai.
17. Surat pernyataan pengunduran diri 4 Rangkap
dari pengurus dan anggota partai
politik dengan dibuktikan surat
pemberhentian sebagai pengurus
dan/atau anggota partai politik dari
pengurus partai politik yang
berwenang di atas kertas
segel/bermateri. (dalam hal bakal
calon pernah menjadi pengurus dan
atau anggota partai politik).
18. Surat izin tertulis dari Pejabat berwenang 4 Rangkap
(bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
19. Surat permohonan cuti (bagi Kepala Desa) 4 Rangkap
atau Surat izin cuti dari Pejabat yang
 berwenang (bagi Perangkat Desa),
20. Surat pernyataan pengunduran diri 4 Rangkap
sebagai anggota BPD bagi anggota BPD di
atas kertas segel/bermaterai,
melampirkan surat pengunduran diri yang
bersangkutan sebagai Anggota BPD
21. Surat pernyataan sanggup bertempat 4 Rangkap
tinggal di Desa yang bersangkutan setelah
terpilih menjadi Kepala Desa di atas
kertas segel/bermateri
22. Surat pernyataan tidak mengundurkan 4 Rangkap
diri apabila telah ditetapkan menjadi calon
Kepala Desa yang berhak dipilih di atas
kertas segel/bermaterai
23. Surat pernyataan siap kalah atau siap 4 Rangkap
menang di atas kertas segel/bermaterai.
24. Surat pernyataan kebenaran persyaratan 4 Rangkap
administrasi diatas kertas
segel/bermaterai.
25. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat 4 Rangkap
Pekerjaan (melampirkan dokumen
pendukung pekerjaan yang
perna/sudah/sedang dijalani.
26. Laporan Harta Kekayaan 4 Rangkap

27. Naskah tertulis visi, misi dan program 4 Rangkap

kerja
28. Pas photo terbaru, berwarna ukuran 4x6 6 Lembar
cm
29. Surat Rekomendasi Bebas Temuan dari 4 Rangkap
Inspektorat Daerah (bagi calon yang
pernah menjabat Kepala Desa dan/
atau Kepala Desa aktif.)
30. Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Istri 4 Rangkap
menjadi calon kepala desa.

………………………, ……… 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN SOPPENG
Petugas Pendaftaran,

NAMA/tanda tangan/stempel
 FORMAT II.19.A
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

BERITA ACARA
PENELITIAN PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA...........
Nomor :

Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……………. Tahun Dua

Ribu ............, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa......... telah melakukan penelitian terhadap persyaratan Calon
Kepala Desa.....................yang dilaksanakan mulai tanggal ...........s/d
.....................20...

Berdasarkan hasil penelitian persyaratan Calon Kepala Desa, Bakal

Calon yang memenuhi syarat sebanyak ......(..........) orang dan yang tidak
memenuhi syarat sebanyak ......(..........) orang. Rincian hasil penelitian
persyaratan Calon Kepala Desa dituangkan dalam tabel sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari dokumen Pemilihan
Kepala Desa.................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………………… Ketua ………………………

2. ……………………………………… Sekretaris ………………………
3. ……………………………………… Bendahara ………………………
4. ……………………………………… Anggota ………………………
5. ……………………………………… Anggota ………………………
6. ……………………………………… Anggota ………………………
7. ……………………………………… Anggota ………………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ........................................KECAMATAN .........................
KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2018

NOMOR URUT PENDAFTARAN :

NAMA BAKAL CALON :
ALAMAT BAKAL CALON :

HASIL PENELITIAN
KEABSAHAN DOKUMEN
TIDAK
MEM
MEM KETERA
No URAIAN ENUH
TIDAK ENUH NGAN
ADA I
ADA I
SYAR
SYAR
AT
AT
1. Surat Permohonan Bakal Calon
Kepala Desa
2. Surat keterangan bukti sebagai Warga
Negara Indonesia dari pejabat tingkat
Kabupaten/Kota ( foto copy Akte
Kelahiran, foto copy Kartu Tanda
Penduduk , dan foto copy Kartu
Keluarga, yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang)
3. Surat pernyataan bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa, di atas kertas
segel/bermaterai.
4. Surat pernyataan memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas
segel/bermaterai
5. Foto copy Ijazah pendidikan formal
yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi Kepala Desa di atas kertas
segel/bermaterai
7. Surat keterangan dari Ketua
Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
bahwa tidak sedang menjalani
hukuman penjara.

8. Surat keterangan dari Ketua

Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling
 singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
dengan melampirkan Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Polres Kabupaten/Kota domisili
bakal calon berdasarkan KTP.
9. Surat keterangan dari Ketua
Pengadilan Negeri (Kabupaten/Kota
domisili bakal calon berdasarkan KTP)
bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan Ptutusan
Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
10. Surat keterangan berbadan sehat dari
dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng
11. Surat keterangan bebas narkoba dari
dokter Pemerintah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Soppeng.
12. Surat pernyataan tidak pernah
sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan di atas kertas
segel/bermaterai.
13. Surat keterangan tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari Pemerintah Daerah.
(domisili bakal calon berdasarkan
KTP).
14. Surat pernyataan tidak pernah
diberhentikan secara tidak hormat
sebagai Kepala Desa di atas kertas
segel/bermaterai (bagi yang pernah
dan/atau sedang menjabat sebagai
Kepala Desa).
15. Laporan penyelenggaraan Pemerintah
Desa pada akhir masa jabatan Kepala
Desa. (bagi Kepala Desa aktif)
16. Surat pernyataan tidak menjadi
pengurus dan / atau anggota partai
politik di atas kertas segel/bermaterai.
17. Surat pernyataan pengunduran diri
dari pengurus dan anggota partai
politik dengan dibuktikan surat
pemberhentian sebagai pengurus
dan/atau anggota partai politik dari
pengurus partai politik yang
berwenang di atas kertas
segel/bermateri. (dalam hal bakal
calon pernah menjadi pengurus dan
atau anggota partai politik).
18. Surat izin tertulis dari Pejabat berwenang
(bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
19. Surat permohonan cuti (bagi Kepala Desa)
atau Surat izin cuti dari Pejabat yang
berwenang (bagi Perangkat Desa),
20. Surat pernyataan pengunduran diri
sebagai anggota BPD bagi anggota BPD di
atas kertas segel/bermaterai,
 melampirkan surat pengunduran diri
yang bersangkutan sebagai Anggota BPD
21. Surat pernyataan sanggup bertempat
tinggal di Desa yang bersangkutan setelah
terpilih menjadi Kepala Desa di atas
kertas segel/bermateri
22. Surat pernyataan tidak mengundurkan
diri apabila telah ditetapkan menjadi
calon Kepala Desa yang berhak dipilih di
atas kertas segel/bermaterai
23. Surat pernyataan siap kalah atau siap
menang di atas kertas segel/bermaterai.
24. Surat pernyataan kebenaran persyaratan
administrasi diatas kertas
segel/bermaterai.
25. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat
Pekerjaan (melampirkan dokumen
pendukung pekerjaan yang
perna/sudah/sedang dijalani.
26. Laporan Harta Kekayaan
27. Naskah tertulis visi, misi dan program
kerja
28. Pas photo terbaru, berwarna ukuran 4x6
cm
29. Surat Rekomendasi Bebas Temuan dari
Inspektorat Daerah (bagi calon yang
pernah menjabat Kepala Desa dan/
atau Kepala Desa aktif.)
30. Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Istri
menjadi calon kepala desa.

Kesimpulan akhir penelitian persyaratan bakal calon: ...........................(memenuhi syarat/tidak memenuhi

syarat)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………………… Ketua ………………………

2. ……………………………………… Sekretaris ………………………
3. ……………………………………… Bendahara ………………………
4. ……………………………………… Anggota ………………………
5. ……………………………………… Anggota ………………………
6. ……………………………………… Anggota ………………………
7. ……………………………………… Anggota ………………………
 FORMAT II.19.B
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

PENGUMUMAN HASIL
PENELITIAN PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA...........
Nomor :

Berdasarkan Berita Acara Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala

Desa..........................Nomor .........................., dengan ini diumumkan hasil
penelitian persyaratan calon kepala desa......................,sebagai berikut:

No. Urut
Pendaft Nama Alamat Keterangan
aran
1 ............................. ........................... (memenuhi syarat atau tidak memenuhi
syarat ditetapkan sebagai calon)

2 ............................. ........................... (memenuhi syarat atau tidak memenuhi

syarat ditetapkan sebagai calon)

dst... ............................. ...........................

Kepada masyarakat diharapkan untuk memberikan masukan

terhadap hasil penelitian persyaratan calon kepala desa. Masukan tersebut
disampaikan secara tertulis disertai dengan identitas yang jelas kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa ................ di kantor desa ................. dengan
alamat Jl. .................... paling lambat tanggal ...........(3 hari sejak
pengumuman)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………………… Ketua ………………………

2. ……………………………………… Sekretaris ………………………
3. ……………………………………… Bendahara ………………………
4. ……………………………………… Anggota ………………………
5. ……………………………………… Anggota ………………………
6. ……………………………………… Anggota ………………………
7. ……………………………………… Anggota ………………………
 FORMAT II.19.C
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

BERITA ACARA
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA...........
Nomor :

Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……………. Tahun Dua

Ribu ............, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa......... telah melakukan seleksi tambahan Bakal Calon Kepala
Desa.....................

Proses seleksi tambahan adalah untuk menyaring Bakal Calon Kepala

Desa sebanyak ............(.....................) menjadi 5 (lima) calon sebagaimana
diatur dalam Pasal 20 Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 4 tahun
2016 bahwa calon yang ditetapkan paling sedikit 2 (dua) orang dan paling
banyak 5 (lima) orang.

Berdasarkan hasil seleksi tambahan Bakal Calon Kepala Desa, yang

memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa........................ adalah sebagai berikut:

1. Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….

3. Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….

4. Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
5. Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari dokumen Pemilihan
Kepala Desa.................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………………… Ketua ………………………

2. ……………………………………… Sekretaris ………………………
3. ……………………………………… Bendahara ………………………
4. ……………………………………… Anggota ………………………
5. ……………………………………… Anggota ………………………
6. ……………………………………… Anggota ………………………
7. ……………………………………… Anggota ………………………
 FORMAT II.27.

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan/ Petugas TPS *)

mengundang Saudara (i) .................................... nomor urut dalam DPT
................. untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa
................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Soppeng yang
akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal : ..................../...................................

Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .............Desa.........................
Alamat : .........................................................

………………………, ….............……….. 20........

PANITIA PEMILIHAN/PETUGAS TPS
KETUA,

....................................

Perhatian:
1. Untuk Pemberian Suara di TPS, Surat Pemberitahuan/Panggilan ini harus
dibawa oleh pemilik sendiri yang namanya tercantum di atas dan
diserahkan kepada Panitia Pemilihan/Petugas TPS.
2. Pemberian suara dilakukan dengan cara mencoblos pada nomor urut atau
foto atau nama Calon.

TANDA TERIMA SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN

1. Nama Pemilih : .................................

2. Nomor Urut DPT : .................................
3. Diterima Tanggal : .................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

 FORMAT II.29.

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG