LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA DHF

OLEH :

LAVENIA ARLINA K ( P17220184086)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN LAWANG
FEBRUARI 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
Judul : Tn. S dengan Diagnosa Medis DHF
Nama : LAVENIA ARLINA KUSUMAWARDHANI
NIM : P17220184086

I. Triage
A. Penngertian Triage
Triage adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan
tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (Depkes RI,2005) dalam
( Maria Imaculata Ose,2020). Sistem triage merupakan penerapan manajemen
resiko di unit gawat darurat sehingga pasien yang datang mendapatkan penanganan
dengan cepat dan tepat sesuai kebutuhannya dengan menggunakan sumber daya
yang tersedia, triage juga membantu mengatur pelayanan sesuai dengan alur pasien
di unit gawat darurat, Penilaina triage merupakan pengkajian awal pasien unit
gawat darurat yang dilakukan perawat( Maria Imaculata Ose,2020).
B. Tujuan Triage
Tujuan triage menurut (Ode Irman , 2019) antara lain:
1. Mengidentifikasi kondisi pasien
2. Menetapkan tingkat kegawatan pasien
3. Menetapkan prioritas tindakan
4. Menempatkan pasien pada lokasi penanganan sesuai kondisi pasien
5. Mendapatkan data yang lengkap
6. Melakukan tindakan penanganan dengan tepat, cepat, dan cermat
C. Prinsip Triage
Beberapa prinsip triage menurut (Ode Irman , 2019) :
1. Triage harus dilakukan segera dan tepat waktu
 2. Pengkajian triage harus adekuat, koperhensif, dan akurat
3. Ketepatan dan akurasi menjadi kunci dalam proses triage
4. Keputusan triage didasarkan pada teman pengkajian
5. Kemampuan berespon dengan cepat, tepat, dan teliti memungkinkan dapat
menyelamatkan nyawa pasien
6. Informasi yang akurat dan adekuat mengefektifkan perawatan
7. Tindakan pertolongan berdasarkan kekuatan, keluhan serta temuan klinis
8. Perawat turut bertanggung jawab pada proses triage
9. Meningkatkan kepuasan pasien
10. Pasien ditempatkan pada area perawatan yang benar dengan sarana
pelayanan yang menunjang.
11. Penggunaan sumber daya yang efisien
12. Dokumentasi yang benar

D.Pengkategorian pasien
Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan
kondisi kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triage Scale
(ATS) sebagai berikut :
1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami
kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif.
2. ATS 2 adalah :
o pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami
kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani dalam 10 menit
dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan kegagalan organ.
 o pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil ahkirnya
sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu diterima oleh pasien
( misalnya : trombolisis, antiracun)
3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan
bekembang menjadi mengancam nyama atau menimbulkan kecacatan bila
tidak ditangani dalam waktu 30 menit
4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan
atau akan menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien
belum ditangani. Gejala berkepanjangan.
5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengangejala yang minor,
dimana hasil ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe 2
jam setelah kedatangan.
Adapun berikut ini adalah berbagai kondisi yang dapat dikategorikan
termasuk sebagai kasus emergency, antara lain :
1. ATS 1 :
o Henti Jantung
o Henti Napas
o Resiko sumbatan jalan napas
o Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
o Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
o Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
o Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
o Kejang terus menerus atau berkepanjangan
o Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
 o Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap kekerasan
yang berbahaya

2. ATS 2 :
o Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur berlebih yang
membahayakan
o Distress / kesukaran pernapasan berat
o Gangguan Sirkulasi :
 Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang buruk
Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)
 Hipotensi dengan gangguan hemodinamik Kehilangan darah
hebat
 Nyeri dada kardiak
o Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
o Kadar Gula Darah < 2 mmol/l
o Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
o Hemiparesis / disfasia akut
o Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
o Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
o Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim
terorganisasi)
o Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
o Riwayat penyakit resiko tinggi
o Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
o Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
 o Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA
(Abdominal Aortic Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis, atau
Kehamilan ektopik
o Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif

o Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain Membutuhkan

pengekangan
o Agitasi atau agresi berat
3.  ATS 3 :
o Hipertensi berat
o Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
o Sesak napas sedang
o Saturasi O2 90 – 95
o Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
o Riwayat kejang (saat ini sadar)
o Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi,
Rx steroid
o Muntah terus menerus
o Dehidrasi
o Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini
sadar
o Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang
membutuhkan analgesik
o Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang
o Nyeri perut tanpa ciri-ciri resiko tinggi – tingkat keparahan sedang
atau pasien usia > 65 tahun
 o Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,
o Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi
o Trauma – Riwayat penyakit resiko tinggi tanpa resiko tinggi lainnya
o Neonatus stabil
o Anak beresiko

o Perilaku / Psikiatrik:
 Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri Psikotik akut atau
gangguan pikiran
 Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri Agitasi /
menarik diri / berpotensi agresif
4. ATS 4 :
o Perdarahan ringan
o Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
o Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan
o Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
o Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
o Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
o Muntah atau diare tanpa dehidrasi
o Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
o Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan
patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yang membutuhkan
investigasi atau intervensi – tanda vital normal, nyeri ringan / sedang
o Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
o Sendi bengkak dan panas
 o Nyeri perut tidak spesifik
o Perilaku / Psikiatrik :
o Masalah kesehatan mental semi-urgent
o Dalam observasi dan/atau tidak ada resiko langsung terhadap diri
sendiri maupun orang lain

5. ATS 5 :
o Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
o Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimtomatik
o Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
o Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
o Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan jahitan)
o Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban kompleks
o Imunisasi
o Perilaku / Psikiatrik :
 Pasien yang dikenal dengan gejala kronis Krisis sosial, pasien
baik secara klinis
 Untuk pasien anak-anak digunakan standard yang berbeda,
karena kondisi pada anak jauh lebih berbahaya daripada dewasa

II . Primary Survey
Yaitu penanganan airway,breathing, circulation, disability, exposure dan
resusitasi. Pada saat melakuakan primary survey yang dicari adalah keadaan yang
mengancam nyawa, dan apabila menemukan maka harus dilakukan resusitasi. Pada
primary survey diharapkan dapat melakukan evaluasi yang sistematis,
pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang
mengancam kehidupan. Tujuan dari primary survey adalah untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan (Nusdin,
2020).
Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain:
a. Airway maintenance : mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan
nafas disertai dengan cervical spine protection ( control servical )

b. Breathing dan oxygenation : mengecek pernapasan dengan tujuan

mengelola pernapasan agar oksigenasi adekuat
c. Circulation : mengecek sistem sirkulasi disertai control perdarahan
d. Disability : pemeriksaan neurologis singkat
e. Exposure : environmental contro ( dengan control lingkungan ), buja baju
penderita tapi cegah hipotermia.
Pada saat melakukan primary survey hal yang sangat penting untuk ditekankan
adalah bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah
berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya di nilai
berhasil.

III. Secondary Survey

Secondary Survey merupakan pemeriksaan secara lengkap dan teliti yang
dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki dan dari depan hingga belakang.
Secondary Survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam
artian tidak mengalami syok atau tanda – tanda syok mulai membaik. primary
survey dan Secondary Survey ini harus selalu dilakukan berulang untuk
menentukan adanya penurunan kondisi pasien, sehingga dapat segera memberikan
resusitasi yang diperlukan (Nusdin, 2020).

IV. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan menurut ( tim pokja S. D. PPNI, 2016)
1. Hipertermia b/d proses penyakit ( infeksi)
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis ( inflamasi)
3. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktiv

V. Tindakan Keperawatan Emergensi

Tindakan Keperawatan menurut (T. P. S. D. PPNI, 2018)
1. Hipertermia b/d proses penyakit (infeksi)
Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi (Dehidrasi)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami Hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal ( berikan kompres )
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena ( infus Asring )

2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi)

Observasi
 Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
musik, terapi pijat, kompres hangat / dingin)
 kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredahkan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
musik, terapi pijat, kompres hangat / dingin)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik ( santagesik )
3. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktiv
Observasi
 Periksa tanda gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis (NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonis (glukosa 2,5%, NaCl 0,4%,
Asring)
 Daftar Pustaka

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT - Ode

Irman , Yosefina Nelista , Yosephina Maria Hawa Keytimu - Google Buku.
(n.d.). Retrieved February 2, 2021, from https://books.google.co.id/books?
id=F8fcDwAAQBAJ&pg=PA86&dq=triage+adalah&hl=id&sa=X&ved=2ah
UKEwjDiJ-
ElMruAhXJ6XMBHe_eAfIQ6AEwAnoECAIQAg#v=onepage&q=triage
adalah&f=false
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT - Nusdin, S.Kep., Ns., M.Kes - Google Buku.
(n.d.). Retrieved February 2, 2021, from https://books.google.co.id/books?
id=5yLkDwAAQBAJ&pg=PA51&dq=triase+adalah&hl=id&sa=X&ved=2ah
UKEwiAr-
iRi8ruAhWewzgGHaSNCrgQ6AEwA3oECAAQAg#v=onepage&q=triase
adalah&f=false
Pelayanan dan Trend Isu keperawatan Di Departemen Gawat Darurat Dan
Berbasis ... - Maria Imaculata Ose S.Kep Ns, M.Kep. - Google Buku. (n.d.).
Retrieved February 2, 2021, from https://books.google.co.id/books?
 id=dHcTEAAAQBAJ&pg=PA48&dq=triage+adalah&hl=id&sa=X&ved=2ah
UKEwjTqNGpicruAhWFgdgFHVf7AlgQ6AEwAXoECAQQAg#v=onepage
&q=triage adalah&f=false
PPNI, tim pokja S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 04-02-2020 _Pukul:

1. Triage:
Berjalan : Pasien bisa berjalan mandiri
Respirasi : Respirasi normal 20x/menit
Perfusi : Normal
Status Mental : Baik Sregat
Prioritas : ATS IV NON URGENT

2. Anamnessa
(Wawancara)
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : L a ki - la ki
 Alamat : Sregat
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Afi (DHF)
No Register Status : 18.72.01

3. Primari Survey:
a. Airway (Jalan Nafas):
 Look : Tidak ada sumbatan, bebas normal
 Listen : Tidak ada suara tambahan
 Feel : Baik

b. Breathing (Pernafasan)
 Look (gerakan dada) : Pergerakan dinding dada normal, tarikan dinding dada
normal
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Sianosis : Tidak ada

c. Circulation (Sirkulasi)
 Nadi arteri carotis : Teraba
 Nadi arteri radialis : Teraba
 Frekuensi Nadi : 115x/menit
 Akral: Hangat/dingin : Hangat
  Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan pada pasien

d. Disability (Tk Kesadaran)

 Respon Verbal : Klien merespon GCS E: 4,V: 5, M: 6, = 15
 Respon pain :-

e. Eksposure (Paparan):
 Kepala belakang : Tidak aja injury
 Punggung : Tidak aja injury

 Panggul : Tidak ada injury

 Kaki : Tidak ada injury

4. Secundary survey:
a. Riwayat (SAMPLE)
 Sign/simptom :
 Allergy :
 Medication :
 Past Medical History :
 Last meal :
 Events prior :
b. Tanda-tanda Vital
 Nadi : 115x/menit
 RR : 20x/menit
 TD : 127/51 MmHg
  Suhu : 37,5% 96%
 Saturasi : 96%
 GCS : 4,5,6
 EKG :-
c. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam,bersih tidak ada
ketombe,penyebaran rambut merata.
d. Leher : Normal tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
e. Bahu : Normal simetris kanan kiri
f. Dada : Simetris, normal tidak ada pembengkakan , pergerakan dinidng
dada normal, tarikan dinding dada normal, tidak ada nyeri dada.

g. Perut : Normal, tidak terjadi pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak ada ascites, suara timpani.
h. Genitalia : Tidak memakai pampers dan kateter.
i. Punggung : Normal
j. Panggul : Normal
k. Tangan : Tidak ada edema, tidak ada lesi, kekuatan otot baik, akral
hangat, terpasang infus ditangan kiri.
l. Kaki : Tidak ada edema, tidak ada lesi, kekuatan otot baik.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 50 th

No Reg : 18.72.01

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Klien mengatakan
demam

Do :

 Kes : CM

 KU : lemah PROSES
HIPERTERMI PENYAKIT
 TD : 127/51 MmHg
  N : 115x/menit (INFEKSI)

(takikardi)

 S : 37,5%

 RR : 20x/menit

 Spo2 : 96%

 Ph : 56 ribu/ ul

 Akral : hangat

2. Ds : klien mengeluh nyeri

pada seluruh tubuhnya.
P : seluruh tubuh
Q : seperti dipukuli
R : seluruh tubuh
S:4
T : terus-menerus
Do :
 Kes : CM
 KU : lemah

 TD : 127/51 MmHg

 N : 115x/menit
(takikardi) Nyeri Akut Agen Pencedera
Fisiologis
 S : 37,5%
(Inflamasi)
  RR : 20x/menit

 Spo2 : 96%

 Ph : 56 ribu/ ul
 Klien tampak meringis
 Gelisah
 Diaforesis
( berkeringat)

3. Ds : klien mengatakan tidak

nafsu makan
Do :
 Kes : CM
 KU : lemah
Hipovolemi Kehilangan Cairan
 TD : 127/51 MmHg
Aktif
 N : 115x/menit
(takikardi)

 S : 37,5%

 RR : 20x/menit

 Spo2 : 96%

 Ph : 56 ribu/ ul
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 50

No Reg : 18.72.01

NO Diagnosa Keperawatan Masalah Masalah

Ditemukan Teratasi
Tgl Paraf Tgl
1. Hipertermia b/d proses 04-02-
penyakit (mis: infeksi) 2021
d/d suhu tubuh diatas
nilai normal, takikardi,
kulit terasa hangat.
2. Nyeri akut b/d agen 04-02-
 pencedera fisiologis 2021
( mis: inflamasi ) d/d
mengeluh nyeri,
tampak meringis,
gelisqah, frekuensi
nadi meningkat,
diaforesis

3. Hipovolemia b/d 04-02-

kehilangan cairan aktif 2021
d/d merasa lemah,
frekuensi nadi
meningkat, suhu tubuh
meningkat
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn. S

Umur :50 thn

No Reg :18.72.01

NO TGL Daftar Masalah TT

1. 04-02-2021 Hipertermia b/d proses penyakit

(mis: infeksi) d/d suhu tubuh diatas
nilai normal, takikardi, kulit terasa
hangat.
2. 04-02-2021 Nyeri akut b/d agen pencedera
fisiologis ( mis: inflamasi ) d/d
mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisqah, frekuensi nadi meningkat,
diaforesis

3. 04-02-2021 Hipovolemia b/d kehilangan cairan

aktif d/d merasa lemah, frekuensi
nadi meningkat, suhu tubuh
meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur :50 thn

No Reg :18.72.01

No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional TT

1. Hipertermia b/d Setalah dilakukan Observasi -Untuk mengetahui
proses penyakit intervensi 1x 4 jam  Identifikasi penyebab penyebab
(mis: infeksi) d/d maka termogulasi hipertermi (Dehidrasi) hipertermi
suhu tubuh diatas membaik dengan  Monitor suhu tubuh -untuk mengetahui
nilai normal, kriteria hasil :  Monitor komplikasi perkembangan suhu
takikardi, kulit  Suhu tubuh akibat hipertermia tubuh pasien
terasa hangat. cukup membaik Terapeutik -untuk membuat
 Takikardi cukup  Longgarkan atau pasien lebih
menurun lepaskan pakaian nyaman
  Suhu kulit cukup  Berikan cairan oral - untuk memenuhhi
Membaik  Ganti linen setiap hari kebutuhan cairan
atau lebih sering jika dan elektrolit pada
mengalami pasien
Hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal ( berikan
kompres )
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intra vena(infus
Asring)

2. Nyeri akut b/d agen Setalah dilakukan Observasi -Untuk

pencedera fisiologis intervensi 1x 4 jam  Identifikasi mengobeservasi
( mis: inflamasi ) maka tingkat nyeri lokasi,karakteristik, lebih lanjurt tentang
d/d mengeluh nyeri, menurun dengan durasi, frekuensi, nyeri
tampak meringis, kriteria hasil : kualitas, intensitas -untuk mengetahui
gelisqah, frekuensi  Keluhan nyeri nyeri berapa skal nyeri
nadi meningkat, cukup menurun  Identifikasi skala pasien
diaforesis  Meringis cukup nyeri -untuk mencukupio
menurun  Identifikasi faktor kebutuhan tidur
 Gelisah cukup yang memperberat pada pasien
menurun dan memperingan -untuk memberikan

 Frekuensi nadi nyeri obat abtibyeri yabf

cukup membaik  Identifikasi pengaruh sesuai

 Diaforesis cukup nyeri pada kualitas

menurun hidup
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
musik, terapi pijat,
kompres hangat /
dingin)
 kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
 strategi meredahkan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
 Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
musik, terapi pijat,
kompres hangat /
 dingin)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik(santagesik)

3. Hipovolemia b/d Setalah dilakukan Observasi -untuk

kehilangan cairan intervensi 1x 4 jam  Periksa tanda gejala mengobservasi
aktif d/d merasa maka status cairan hipovolemia tanda gekala
lemah, frekuensi membaik dengan (frekuensi nadi hipovolemia
nadi meningkat, kriteria hasil : meningkat, nadi -umtuk mencegah
suhu tubuh  Nafsu makan teraba lemah, tekanan dehidrasi pada
meningkat sedang darah menurun, pasien
 Membran tekanan nadi -untuk mencukupi
mukosa cukup menyempit, turgor kebutuhan cairan
membaik kulit menurun, pasien
membrane mukosa -untuk memberikan
kering, volume urin tambahan cairan IV
menurun, hematokrit yang sesuai
meningkat, haus,
 lemah)
 Monitor intake dan
output cairaN
Terapeutik
 Hitung kebutuhan
cairan
 Berikan asupan
cairan oral
Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan iv isotonis
(NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan iv hipotonis
(glukosa 2,5%, NaCl
0,4%, Asring)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. S

Umur :50 thn

No Reg :18.72.01

Tgl & Jam No. Dx Tindakan Respon Pasien TT

Kep Keperawatan
1 -mengidentifikasi -klien tampak lebih
penyebab hipertermi nyaman
(dehidrasi) -klien tampak lebih
-melakukan baik dari
pengukuran suhu sebelumnya
tubuh yaitu : 37,5 -klien tampak
-memonitor memahani apa yang
komplikasi akibat dianjurkan perawat
hipertermi dan diharapkan
(dehidrasi,kejang) dapat
-membantu pasien mengaplikasikannya
melonggarkan atau
melepas pkaian
-memberikan minum
air putih untuk
mencegah dehidrasi
 -mengganti linen
setiap hari jika pasien
mengalami
hiperhodrosis, untuk
kenyamanan pasien.
-melakukan
pendinginan eksterbal
(menggunakan
kompres)
-menganjurkan pasien
untuk tirah baring
-mengkolaborasikan
pemberian cairan &
elektrolit aseing (intra
vena)
2 -mengidentifikasi -klien tampak lebih
lokasi nyeri nyaman
-mengukur skala nyeri -klien tampak lebih
0-10 diperoleh hasil : baik dari
4 sebelumnya
-mengidentifikasi - klien tampak
faktor yang dapat memahani apa yang
memperberat dan dianjurkan perawat
memperingan nyeri dan diharapkan
-melihat pengaruh dapat
nyeri terhadap kualitas mengaplikasikannya
tidur pasien
 -memonitor
penggunaan obat
analgesik
-memberikan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi musil, pijat dan
kompres)
-memfasilitasi istirahat
tidur untuk pasien
-menjelaskan strategi
merendakan nyeri
-menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri
-mengkolaborasikan
pemberian analgesik
injeksi santagesik
3 -memeriksa tanda -klien tampak lebih
ejala hipovolemia nyaman
frekuensi nadi -klien tampak lebih
meningklat baik dari
115x/menit, tekanan sebelumnya
darah menurun - klien tampak
127/51MmHg – 84/54 memahani apa yang
MmHg, membran dianjurkan perawat
mukosa pucat, haus dan diharapkan
dan lemah dapat
-membantu intake dan mengaplikasikannya
output cairan untuk
mencegah dehidrasi
-menghitung
kebutuhan cairan
pasien
-memberikan asupan
cairan oral (air
mineral)pada pasien
-menganjurkan
meperbanyak ,imu,
-mengkolaborasikan
pemberian cairan infus
asring intra vena

Evaluasi
 Nama Pasien : Tn. S

Umur :50 thn

No Reg :18.72.01

No. Dx
Kep Tanggal Tanggal Tanggal

04-02-2021
A : Tidak ada
sumbatan bebas
normal, tidak ada
suara tambahan
B : Pergerakan
dinding dada
normal, tarikan
dinding dada
normal
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
C:
TD : 127/51
MmHg
S : 37,5
N : 115x/menit
Sianosis –
Akral hangat
perdarahan –
D : GCS : 4,5,6
Hasil = 15 normal
E : tidak ada cidera
di bagian tubuh
pasien