Nama : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
___________________________________________________
Menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di Unair (RSUD Dr. Soetomo,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studi masing-masing) selama
menjalani Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga tahun
akademik ____/____.
___________, _________________