Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________
___________________________________________________

Menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di Unair (RSUD Dr. Soetomo,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studi masing-masing) selama
menjalani Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga tahun
akademik ____/____.

___________, _________________

Yang membuat pernyataan,

dr. I Putu Bagus Muliartha

Anda mungkin juga menyukai