Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN KERJA

(FORM LBKP -1 PUSKESMAS)


PUSKESMAS : Kalanganyar
KECAMATAN : Kalanganyar
KABUPATEN : Lebak
PROVINSI : Banten
BULAN PELAPORAN : Januari
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah pos UKK yang dibina
6 a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Presentasi (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dana tau
Handscoon) sesuai standar

Keterangan :
- Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, 03-Jan-20
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesjor

Hj. Rochmat Pujirahardjo SKM, MM Herdiyananitami, Amd. Kep.


NIP. 19771111 1997031002 NIP.
FORMULIR LAPORAN KESEHATAN KERJA
(FORM LBKP -1 PUSKESMAS)
PUSKESMAS : Kalanganyar
KECAMATAN : Kalanganyar
KABUPATEN : Lebak
PROVINSI : Banten
BULAN PELAPORAN : Februari
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah pos UKK yang dibina
6 a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Presentasi (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dana tau 70%
Handscoon) sesuai standar

Keterangan :
- Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, 03-Feb-20
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesjor

Hj. Rochmat Pujirahardjo SKM, MM Herdiyananitami, Amd. Kep.


NIP. 19771111 1997031002 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN OLAHRAGA
(FORM-LBKO PUSKESMAS)
PUSKESMAS : Kalanganyar
KECAMATAN : Kalanganyar
KABUPATEN : Lebak
PROVINSI : Banten
BULAN PELAPORAN :
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK KUMULATIF
A. KELOMPOK KELAS IBU HAMIL
B. KELOMPOK SEKOLAH MELALUI UKS
1 C. KELOMPOK JEMAAH HAJI 1
D. KELOMPOK PEKERJA
E. KELOMPOK USIA LANJUT 1
F. KELOMPOK OLAHRAGA LAINNYA 1

PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK KUMULATIF


2 A. PEMERIKSAAN KESEHATAN
B. PENYULUHAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA KELOMPOK KUMULATIF


A. KONSULTASI/KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA
3 B. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
C. PENANGANAN CIDERA OLAHRAGA AKUT
D. PELAYANAN KESEHATAN PADA EVENT OLAHRAGA

Keterangan :
- Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, 03-Feb-20
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesjor

Hj. Rochmat Pujirahardjo SKM, MM Herdiyananitami, Amd. Kep.


NIP. 19771111 1997031002 NIP.