SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

No. Karpeg - 141606

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Baiq Irmawati NIP. 198504172010012025
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 17 April 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/ ( III b )
Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan struktural : Perawat Mahir/ 100.895
Jenis kepegawaian PNS Daerah
8. Badan Instansi, Dep./Lemb : RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat
9. Masa Kerja Golongan 08 Th 03 Bln masa kerja tambahan-,masa kerja seluruhnya bln Th Bln
10. Digaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.043.600 mulai
11. Alamat/tempat tinggal Dasan Geres Desa Jagaraga Kec. Kuripan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………-……………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………-………………………sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. …………………………-……………………..sebulan
c. kawin sah dengan …………………………..
No Nama Istri / Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
. Suami Kelahiran Perkawinan Nip. sebulan
Tanggungan (umur) Unit kerja
1 2 3 4 5 6 7
1. Suhaili 42 01 Juli 2009 Swasta 2.000.000

d.. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji),
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

MENGETAHUI Gerung, 28 Desember 2020

Kasubag Keuangan Yang menerangkan,
RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lobar

( Lalu Taufan Haidar Fazza, SE ) ( Baiq Irmawati, Amd. Kep )

NIP. 197002162003121005 NIP. 198504172010012025

*)Coret yang tidak perlu